Os recursos mais preciosos das sociedades contemporâneas são a informação e o conhecimento



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Parentalidade

A OMS tem referido, em vários documentos, a importância do Planeamento Familiar (PF), como forma de diminuir a morbilidade e mortalidade relacionadas com a gravidez e o parto e do controlo da fecundidade, de acordo com o desejo do casal, contribuindo, assim, para o seu bem-estar.

Quadro VI - Utilização dos serviços de PF pelas mulheres em idade fértil. (Fonte: DGS - Estudos parcelares)


Ano

Procura de serviços de PF

% que recorre aos Centros de Saúde

1980

14,0%

5,0%

1983

41,3%

23,6%

1993

79,3%

53,7%

De acordo com a Constituição Portuguesa, cabe ao Estado promover, pelos meios necessários, a divulgação dos métodos de planeamento familiar e organizar as estruturas médicas e técnicas que permitam o exercício de uma parentalidade consciente, considerando-a como um direito e uma medida de saúde e nunca como um factor de política demográfica. Actualmente, todos os centros de saúde possuem actividades de PF, quer integradas na consulta de medicina familiar, quer como valências com tempo próprio. A esta maior oferta de cuidados correspondeu, evidentemente, uma maior procura (Quadro VI).

Tem-se verificado, em simultâneo, uma melhoria qualitativa na utilização dos métodos contraceptivos, como se pode verificar no Quadro VII.

Quadro VII - Utilização de métodos contraceptivos. (Fonte: DGS - Estudos parcelares).


Métodos mais utilizados

1980

1983

1993(*)

Coito interrompido

38,8%

28,5%

17,6%

Pílula

28,8%

40,4%

52,3%

DIU

5,4%

9,4%

10,0%

(*) Em 1993, 88% das mulheres em idade fértil e sexualmente activas utilizavam um método

Face a estes valores, e tendo em conta que o uso adequado da contracepção permite ao casal decidir pela gravidez nas idades de menor risco, espaçar os nascimentos e limitar o número de filhos de acordo com o seu desejo, não parece, de facto, abusivo afirmar que o desenvolvimento das actividades de PF muito contribuiu para a melhoria verificada nos indicadores materno-infantis. Também em relação ao aborto, embora não se disponha de números fiáveis, uma vez que se trata de acto clandestino, tudo leva a crer que tenha havido uma redução importante nos últimos vinte anos. No entanto, continua a ser necessário um grande e sério investimento na saúde reprodutiva, em particular na educação sexual, com a interacção dos pais, dos profissionais de saúde e da educação, de modo a permitir que homens e mulheres informados, com efectiva liberdade de decidir, tenham uma vida sexual satisfatória e segura.

Nos últimos anos, verificaram-se mudanças significativas na área da Saúde Materna e Infantil em Portugal, que se traduziram, nomeadamente, e como se referiu, na diminuição da mortalidade infantil por doenças evitáveis. Deste modo, as anomalias e as doenças genéticas ganharam uma maior importância para os serviços de saúde e para a própria sociedade.


EDUCAÇÃO SEXUAL E PLANEAMENTO FAMILIAR

PF postula acções de aconselhamento genético e conjugal, informação de métodos e fornecimento de meios de contracepção, tratamento da infertilidade, prevenção de doenças de transmissão sexual e rastreio do cancro genital

É assegurado a todos, sem discriminação, o livre acesso às consultas e outros meios de PF

As consultas, o rastreio do cancro genital e os métodos contraceptivos proporcionados por entidades públicas são gratuitos

As consultas de PF deverão estar implantadas em todos os centros de saúde e serviços de ginecologia/ obstetrícia dos hospitais e maternidades

O diagnóstico pré-natal (DPN) é um conjunto de procedimentos que têm por objectivo avaliar se um embrião ou feto é portador de uma determinada anomalia congénita. Neste sentido, o DPN é um componente essencial da prestação de cuidados de saúde pré-natais, em particular nas gravidezes com risco genético, em que se incluem as de mulheres com mais de 35 anos. Este aspecto é relevante quando pretendemos conhecer em que medida a Lei 6/84  Exclusão da Ilicitude em Alguns Casos de Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG)  tem vindo a ser cumprida, pois parte significativa das IVG, despenalizadas no quadro legal, são efectuadas por patologia fetal, detectada através do DPN.

De acordo com um inquérito efectuado pela Direcção-Geral da Saúde, em 1995, aos serviços de obstetrícia e de genética dos hospitais e maternidades, o número de exames de DPN realizados, embora se trate de dados incompletos, têm vindo a aumentar (2757 em 1992; 3308 em 1993 e 3107 até Setembro de 1994). Por outro lado, tem-se mantido, nestes anos, em 4 - 5% a percentagem média de IVG no seguimento de DPN desfavorável.

Portugal dispõe, assim, de alguns recursos técnicos e humanos nesta área, mas que não são, ainda, suficientes para permitir a plena satisfação das necessidades existentes, não se encontrando igualmente optimizada a distribuição geográfica destes recursos.

O desenvolvimento do Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil (PNSMI) conduziu à reestruturação dos serviços materno-infantis, nomeadamente à definição de hospitais de apoio perinatal e hospitais de apoio perinatal diferenciado e à criação das Unidades Coordenadoras Funcionais. Interessa, pois, proceder agora à estruturação do sector de DPN, de acordo com esses princípios, definindo os objectivos da actividade assistencial, os níveis da prestação de cuidados e os respectivos atributos e as formas de coordenação.

Para a Saúde Pública, a preservação física e mental da pessoa é, também, essencial. Qualidade, e não apenas quantidade de vida, tornou-se um objectivo prioritário a atingir através das estratégias de saúde.

Não é possível equacionar a saúde da pessoa adulta sem ter em conta a tendência da evolução demográfica. Na verdade, a Europa caminha para um envelhecimento crescente da sua população e, principalmente, das mulheres. O número de pessoas com mais de 60 anos vai passar de pouco mais de 76 milhões, em 1995, para 114 milhões, em 2025, e, neste mesmo período, o número de pessoas com menos de 20 anos vai baixar 11%. Estas tendências terão, obviamente, grande repercussão não apenas nos encargos financeiros do sistema de saúde mas, também, no planeamento dos serviços e dos equipamentos que serão necessários num futuro que não é distante.

E se o envelhecimento começa cedo, há que começar também a prepará-lo cedo.

O alerta é para todos: jovem ou idoso, homem ou mulher, profissional de saúde ou doente

Os riscos podem e devem ser evitados. Cada pessoa tem a responsabilidade individual de o fazer, mas, para isso, tem que estar sensibilizada e informada para a adopção de regimes alimentares equilibrados, para os benefícios de uma boa forma física e psíquica e para o papel essencial que estes dois aspectos desempenham na melhoria simultânea da esperança e da qualidade de vida.



Saúde da mulher

As pessoas vivem mais tempo, principalmente a mulher, mas os anos adicionais de vida podem estar marcados por doenças crónicas e incapacidades que dificultam a manutenção da sua independência e autonomia. As dimensões física, económica, psicológica e social que envolvem esta dependência afectam os serviços de saúde, os serviços sociais e comunitários e originam um impacte negativo na sua qualidade de vida. De facto, muitas destas mulheres de meia-idade, com rendimentos ou reformas muitas vezes inferiores às dos homens, têm a seu cargo familiares também eles dependentes e, quando elas próprias ficam limitadas na sua autonomia física ou psíquica, é todo o agregado familiar, que delas depende, que vai aumentar o sofrimento.

A educação para a saúde e a prevenção têm, assim, um papel preponderante a desempenhar para minimizar o impacte negativo que as doenças crónicas — principalmente a doença coronária, o cancro, a osteoporose e a depressão — originam na qualidade de vida destas mulheres.

De facto, a doença coronária representa, na Europa, a maior causa de morte nas mulheres, embora, tradicionalmente, consideremos que esta doença atinge preferencialmente o homem. Por esta razão, muitos profissionais de saúde cuidam mais intensamente o homem do que a mulher, mas seria, sem dúvida, mais eficaz se passassem a encorajar a adopção de estilos de vida mais saudáveis e a promover melhores práticas de controlo dos factores de risco junto das mulheres.

Se é verdade que o cancro é responsável por um quarto das mortes ocorridas na União Europeia, passa a ser a segunda causa de morte, depois das doenças coronárias, quando a mulher envelhece. Por isso, não deve ser esquecido o facto de, por exemplo, o cancro da mama aumentar consideravelmente com a idade, pelo que a sensibilização e o diagnóstico precoce dirigido a mulheres com mais de 50 anos é uma prioridade absoluta.

Também a osteoporose, que pode ser prevenida ou pelo menos atenuada, é um problema particularmente grave para a mulher europeia. Apesar de se tratar de um distúrbio corrente do metabolismo ósseo é, na realidade, uma das grandes causas de invalidez, sobre a qual a maioria das mulheres não se encontra suficientemente informada quanto aos factores genéticos, étnicos, hormonais ou ligados ao estilo de vida, que têm responsabilidade directa sobre esta doença. Cabe ao médico de família, uma vez sensibilizado, preocupar-se persistentemente com a sua prevenção e tratamento, para que as próprias mulheres passem a estar informadas sobre todos os aspectos ligados ao seu aparecimento, evolução, implicações e alternativas de tratamento.

Do mesmo modo, o estereotipo clássico que considera a depressão como um componente normal do processo de envelhecimento é, talvez, obstinado. Apesar de a depressão na mulher ser, por várias razões, duas vezes superior à do homem, pode, frequentemente, ser tratada e até curada, evitando-se, assim, que tenha o actual impacte sobre a sua qualidade de vida.

É, assim, recomendável que sejam fixados objectivos atingíveis, segundo um cronograma pré-definido, que permita a redução da incidência e da gravidade das doenças coronárias, do cancro, da osteoporose e da depressão na mulher. Os serviços de saúde têm de possibilitar às mulheres, que um dia serão idosas, a manutenção da sua qualidade de vida e da sua autonomia, através de sensibilização e de informação de saúde mais eficazes, que as encorajem a adoptar estilos de vida mais saudáveis e lhes dispensem o mesmo nível de cuidados e de atenção que, tradicionalmente, são dirigidos aos homens.



Doenças crónicas e estilos de vida

O aumento da esperança de vida, conseguido através do desenvolvimento em geral e do progresso das ciências da saúde, em particular, deu origem a uma maior prevalência de doenças crónicas, nomeadamente do aparelho circulatório, cancro, perturbações mentais e neurológicas, doenças respiratórias crónicas e doenças do aparelho locomotor.

As duas principais causas de morte em Portugal são, como se referiu, as doenças do aparelho circulatório e o cancro, as quais podem ser evitadas ou, pelo menos, reduzidas através das prevenções primária e secundária, isto é, através da adopção de estilos de vida mais saudáveis e da sistematização de diagnósticos precoces. Os principais factores de risco associados a uma grande parte das causas de mortalidade precoce (morte antes dos 65 anos) são, de facto, o tabagismo, o consumo excessivo de álcool, uma alimentação pouco saudável e a falta de exercício físico. Na verdade, uma em cada cinco mulheres na União Europeia tem excesso de peso, ou obesidade, de acordo com o índice de massa corporal. O peso excessivo constitui, por si, um factor de risco importante para um certo número de doenças e, em particular, para a doença cardíaca e a diabetes.

Todos os anos, cerca de 10 milhões de pessoas, em todo o mundo, morrem devido a doenças cerebrocardiovasculares. Apesar de os métodos de prevenção serem bem conhecidos, prevê-se que, no ano 2005, o número de mortes por estas doenças seja duplicado.

A ocorrência de doenças cerebrocardiovasculares, que afectou tantos países desenvolvidos na primeira metade deste século, está agora em diminuição nalguns deles. No entanto, existem sinais alarmantes de que, noutros, está a atingir níveis elevadíssimos. Entre as pessoas que morrem, actualmente, por enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC), 40% são de países em vias de desenvolvimento. De facto, para além de darem ao mundo enormes taxas de mortalidade, os enfartes do miocárdio e os AVC são responsáveis pela deterioração significativa da qualidade de vida das pessoas, sendo elevado o custo pessoal, familiar e social destas mortes e incapacidades.

As razões que explicam as taxas crescentes de doenças cerebrocardiovasculares não são difíceis de encontrar. Na verdade, estas causas são fortemente influenciadas pelas diferentes normas sociais e culturais, sendo os principais factores de risco as dietas com elevado teor de gorduras saturadas e de sódio, o tabagismo, os estilos de vida sedentários e o consumo excessivo de álcool. Também a hipertensão arterial (HTA) não tratada, a hipercolesterolémia e a diabetes, associadas à deterioração das condições de vida e ao stress psicossocial, surgindo isolada ou cumulativamente, são importantes factores de risco.

No entanto, parece que o tabagismo continua a ser a principal causa do aumento das doenças cerebrocardiovasculares, o que evidencia que o seu controlo deverá ser uma das principais estratégias para prevenir estas doenças. Em 1992, calculou-se que 10% das pessoas de todo o mundo, isto é, cerca de 450 milhões de pessoas, iriam sofrer e morrer precocemente devido aos efeitos do risco do tabaco.

Os países desenvolvidos tendem a ser mais afectados por doenças crónicas, especialmente pelas doenças cerebrocardiovasculares, enquanto que os países em desenvolvimento apresentam uma maior incidência de doenças transmissíveis, incluindo as que provocam doença cardíaca reumática. De facto, uma melhoria geral das condições de vida, acompanhada de, pelo menos, alguma melhoria no acesso aos serviços de saúde, pode resultar em enormes reduções de doenças infecciosas. Por outro lado, à medida que a população adopta o consumo de tabaco e a vida sedentária e aumenta a ingestão de gorduras saturadas, a saúde do coração deteriora-se. Neste sentido, a Unidade de Doenças Cardiovasculares do Bureau Regional para a Europa da OMS, elaborou, no decurso da década de 80, o Programa CINDI (Countrywide Integrated Programme for the Prevention of Noncommunicable Diseases), a que Portugal aderiu no início de 1987, tendo o distrito de Setúbal como área-piloto.

É um programa integrado de promoção da saúde, visando a prevenção de doenças não transmissíveis (DNT) e constituindo um projecto de monitorização conjunta de doenças cardiovasculares, oncológicas, diabetes, acidentes (rodoviários, de trabalho e domésticos), doenças mentais, algumas doenças reumáticas e doenças oculares.

Reconhecido o facto destas doenças, altamente desvastadoras, serem eminentemente preveníveis e demonstrada a existência de factores de risco comuns a todas elas, foi definida uma abordagem coordenada, dirigida tanto a indivíduos como a grupos, que preconiza uma intervenção concertada, multidisciplinar e intersectorial na comunidade.

Este Programa promove a modificação de comportamentos dos indivíduos e populações e a adopção de estilos de vida passíveis de influenciarem, favoravelmente, as DNT, através do aumento dos conhecimentos sobre aqueles factores de risco, do desenvolvimento de acções de formação para os profissionais de saúde e outras entidades e grupos, que possam funcionar como factores multiplicadores desta acção, da criação de alternativas conducentes à promoção de novos estilos de vida e de mecanismos, efectivos, de apoio às pessoas que desejam modificar o seu comportamento, tornando-o mais saudável.

Em 1995, decorreu, em Barcelona, a Segunda Conferência Internacional Para a Saúde do Coração, que abordou a importância crescente das doenças cardiovasculares e o desnecessário sofrimento humano que estas provocam.

O produto final desta Conferência, que, pela sua importância, se refere, foi a Declaração da Catalunha, cujo objectivo foi mostrar ao mundo como, investindo na saúde do coração, se poderão diminuir os enfartes do miocárdio, os AVC, as incapacidades e as perdas de vida daí resultantes.


DECLARAÇÃO DA CATALUNHA

Reconhecendo que investir na saúde do coração previne as doenças cardiovasculares, reduz o sofrimento e incapacidade de muitos milhões de pessoas, evita o desperdício de recursos e aumenta a produtividade, contribuindo para o crescimento económico e o bem-estar, o Conselho Consultivo da Segunda Conferência Internacional para a Saúde do Coração apela:

aos profissionais de saúde, da comunicação social, da educação e das ciências sociais e às suas associações

à comunidade científica

às instâncias governamentais das áreas da saúde, educação, comércio e agricultura

ao sector privado

às organizações e agências internacionais ligadas ao desenvolvimento económico e de saúde

às coligações comunitárias para a saúde

às organizações de voluntariado para a saúde

aos empregadores e às suas organizações no sentido de unirem esforços para a eliminação desta epidemia dos tempos modernos, através da mobilização do público e da sociedade no seu todo no sentido de investirem na saúde do coração e utilizarem os recursos disponíveis com maior eficiência

Neste sentido, e tendo, também, em consideração as alterações surgidas nos critérios de diagnóstico e terapêutica, pressupõe-se a necessidade de reformulação da abordagem do Programa Nacional de Hipertensão Arterial e de Doenças Cardiovasculares.

Por outro lado, o cancro é, cada vez mais, um problema de saúde pública para a população portuguesa. A incidência de novos casos, por 100 mil habitantes e por ano, cifra-se em 290 neoplasias, com tendência para aumentar, segundo os dados dos Registos Oncológicos Regionais (ROR).

Portugal possui um Plano Oncológico Nacional desde 1990, constituindo um guia normativo para as acções desenvolvidas pelos serviços de saúde e que tem condicionado, de modo favorável, a luta contra o cancro. Este Plano visa melhorar o esclarecimento da população sobre a relação entre determinados estilos de vida e o aparecimento de certos cancros, melhorar a acessibilidade ao rastreio, ao diagnóstico e ao tratamento e melhorar a articulação de acções a desenvolver, na área oncológica, pelos Centros do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil.

Estes têm sido, de facto, os objectivos operacionais do Plano, de forma a que este conjunto de acções permita a redução de listas de espera, o aumento da percentagem global de neoplasias diagnosticadas em fase inicial, a redução da incidência de cancro invasivo do colo do útero, um melhor tratamento e, portanto, um aumento da taxa média de sobrevivência.



PLANO ONCOLÓGICO NACIONAL

criação de Unidades de Oncologia Médica

criação e melhoria de unidades de radioterapia

melhoria da formação profissional na área oncológica

incentivo e apoio ao alargamento hospitalar de estruturas para tratamento da dor

criação de serviços de reabilitação para doentes oncológicos

apoio à criação, pelas Instituições Privadas de Solidariedade Social e grupos de voluntários, de unidades próprias para a prática da medicina de acompanhamento e cuidados paliativos, de modo a possibilitar uma assistência humanizada oncológica em fase avançada, proporcionando uma melhoria da qualidade de vida

O Plano Oncológico Nacional destaca os Registos Oncológicos Regionais como peças fundamentais para a credibilidade da epidemiologia oncológica nacional. Do mesmo modo, considera indispensável a melhoria da qualidade e, a par da formação pós-graduada em oncologia, um ensino pré-graduado que contemple a oncologia nos seus curricula, tanto na licenciatura em medicina e medicina dentária como nas escolas superiores de enfermagem, assim como a promoção da investigação básica e clínica, cabendo ao Conselho Nacional de Oncologia a responsabilidade pela certificação da qualidade em oncologia.

No caso da diabetes mellitus, também um importante problema de saúde, em crescente expansão, em relação ao qual foram traçados objectivos e metas a alcançar para melhorar a qualidade dos cuidados prestados ao diabético, reduzindo as suas complicações, foi criado em 1974, posteriormente revisto e reformulado, o Programa Nacional de Controlo da Diabetes Mellitus.

Foi após a 42ª assembleia da OMS e da Declaração de St. Vincent, em 1989, à qual Portugal aderiu, em conjunto com governos e organizações de doentes de todos os países da Europa, que as suas recomendações, unanimemente aceites, começaram a ser implementadas.

Sendo a diabetes uma doença crónica prolongada, que causa incapacidades e mortes precoces, ameaça, no mínimo, 10 milhões de cidadãos europeus. Portugal reconheceu formalmente o problema da diabetes e tem envidado esforços para a sua resolução, através do investimento nas acções organizadas dos serviços de saúde, com a colaboração de cidadãos diabéticos, das suas famílias, amigos e associações e, também, através da tentativa de melhoria do tratamento da própria diabetes, da educação do doente e do planeamento e nível de qualidade dos cuidados de saúde prestados.

Portugal, como estado signatário da Declaração de St. Vincent, é membro activo na implementação dos seus objectivos fundamentais, que são a melhoria, mantida pela prática da saúde, de uma vida para o diabético, próxima das expectativas normais em qualidade e quantidade e a prevenção e tratamento da diabetes e suas complicações, através de um esforço intensificado de pesquisa. Por outro lado, subscrever esta Declaração significa trabalhar para cumprir os seus objectivos imediatos.

Neste sentido, Portugal aderiu, em 1991, ao programa internacional DIABCare, que visa melhorar a qualidade dos cuidados prestados ao diabético, no quadro geral da luta contra a diabetes, por forma a reduzir as suas nefastas complicações.



A existência de protocolos de consenso internacionais para os vários níveis de cuidados de saúde e a criação de indicadores para avaliação de qualidade tornam este programa modelo para as demais doenças crónicas. Na verdade, tem sido difícil conhecer o impacte da situação e do desenvolvimento dos cuidados de saúde prestados à população diabética. Como a qualidade dos cuidados raramente tem sido medida, tornou-se necessário, através da criação de bases de dados, seguir o impacte local do acompanhamento da população diabética, através da monitorização de dados de processo e resultados, usando a tecnologia informática disponível para criação de uma rede local, regional e nacional, com conexão europeia.

DECLARAÇÃO DE ST. VINCENT

Elaborar, iniciar e avaliar programas integrados de detecção e controlo da diabetes e das suas complicações, tendo como componentes principais o autocuidado e o apoio comunitário

Aumentar a consciencialização da população e dos profissionais de saúde sobre as oportunidades actuais e as necessidades futuras para a prevenção da diabetes e suas complicações

Organizar acções de formação sobre a melhor maneira de lidar com a diabetes, destinadas aos próprios diabéticos, às suas famílias, amigos, colegas de trabalho e equipas de saúde

Assegurar que os cuidados às crianças com diabetes sejam efectuados por indivíduos e equipas especializados, tanto no tratamento da diabetes como no de crianças, e que as famílias com crianças diabéticas tenham o necessário apoio social, económico e emocional

Reforçar os centros de especialização do tratamento e educação do diabético e de investigação da diabetes e criar novos centros

Promover a independência, equidade e auto-suficiência de todos os diabéticos - crianças, adolescentes, adultos e idosos

Envidar todos os esforços na recuperação do diabético

Implementar medidas concretas para a prevenção das complicações da diabetes, nomeadamente a redução da cegueira, da insuficiência renal, das amputações de membros, devidas a gangrena, e da morbilidade e mortalidade resultante de doença coronária

Atingir, na mulher diabética grávida, resultados próximos aos da mulher não diabética

Instaurar sistemas de avaliação e monitorização, utilizando tecnologia de informação para assegurar ao diabético cuidados de saúde de qualidade e meios laboratoriais e técnicos de diagnóstico, tratamento e autocontrolo

Fomentar a colaboração europeia e internacional nos programas de investigação e progressos sobre diabetes.

As trocas internacionais do programa DIABCare, ao promoverem o intercâmbio de opiniões e experiências, influenciaram positivamente as actualizações do Programa Nacional de Controlo da Diabetes Mellitus, quer em 1992, na versão para os cuidados de saúde primários, quer, em 1995, na versão para os diferentes níveis de cuidados do sistema de saúde.

O aparecimento das doenças crónicas não depende de uma única causa. Para além da eventual vulnerabilidade hereditária, existem, na verdade, factores causais, muitos deles relacionados, como se referiu, com o modo de vida, como o tabagismo, o elevado consumo de álcool, a alimentação desadequada ou a insuficiente actividade física, controláveis pelo próprio indivíduo, se estiver bem informado. Outros factores requerem a intervenção integrada de vários sectores da sociedade, porque se encontram ligados a condições ambientais e socioeconómicas, como o desemprego, a pobreza, a má saúde reprodutiva e materna, as condições de vida pouco saudáveis e as condições de trabalho geradoras de grande stress.

Outras vezes, num número de casos que vários estudos epidemiológicos consideram relevante, quer na sua génese, quer na sua manutenção, estão em causa factores emocionais sobretudo de fundo depressivo e/ou ansioso. Fala-se, então, como se refere atrás, em somatização, como expressão orgânica destas perturbações, que são, muitas vezes, agravadas por atitudes iatrogénicas, isto é, por procedimentos clínicos inadequados, que induzem ou agravam queixas de qualquer índole.

Num contexto próximo de nível mais hospitalar, podem também ocorrer reacções depressivas e ansiosas em pessoas com doença física crónica, ou em consequência de internamentos prolongados, intervenções cirúrgicas incapacitantes e prognósticos reservados (amputações, neoplasias e outras doenças crónicas). Também aqui a experiência adquirida confirma a importância da intervenção simultânea da Psiquiatria de Ligação, que se tem vindo a desenvolver entre nós, quer em hospitais gerais através dos respectivos departamentos de psiquiatria, quer através de protocolos de colaboração com serviços de psiquiatria.

As doenças crónicas, particularmente se forem incapacitantes, limitam globalmente a funcionalidade do indivíduo, nomeadamente, as suas actividades diárias, profissionais ou de lazer, isto é, a sua qualidade de vida que, não sendo, apenas, baseada no conforto económico e na realização profissional é, acima de tudo, "gosto por viver".

Se é verdade que as pessoas portadoras de doenças crónicas e incapacitantes se confrontam com o triplo problema de serem atingidas por diminuição, mais ou menos acentuada, de funções, dor e sofrimento crónico e fragilidade económica e social, também é verdade que a abordagem destes doentes, utilizando o modelo usado para as doenças agudas, dirigido principalmente para a cura, ignora muitas vezes os aspectos psicossociais ligados à cronicidade que tão grande impacte têm na sua qualidade de vida.

No caso das doenças psíquicas, salienta-se a grande prevalência de reacções depressivas e da baixa de limiar à dor.

É, pois, uma problemática em que se recomenda a intervenção conjunta de várias especialidades clínicas, devidamente articuladas, incluindo a psiquiatria, em particular, e, como se referiu, a psiquiatria de ligação, resposta já hoje disponível em vários hospitais gerais e que possibilita uma intervenção precoce da saúde mental em situações mais dramáticas, como as patologias de prognóstico reservado, as amputações e as transplantações de órgãos.

De facto, a inexistência de cura para as doenças crónicas possibilita, apenas, a promoção sistemática da saúde (de forma a evitar o seu aparecimento), de prevenção das suas complicações (que por gerarem deficiência são causadoras de incapacidades) e o acompanhamento e controlo continuado da sua evolução.

Ainda que nem todas as doenças crónicas possam ser prevenidas, a incapacidade não é uma consequência irremediável, que não possa, ela própria, ser prevenida, apoiada e compensada, de forma a ser melhorada, ou mantida, a qualidade de vida.

Sendo causadoras de grande sofrimento individual e familiar, representam, pelo número de atingidos, um dos grandes desafios para a Saúde, em particular no mundo ocidental, obrigando a grandes alterações na organização dos sistemas de saúde e da sociedade em geral e, principalmente, a urgente orientação das investigações médica, epidemiológica, psico-neuro-imunológica e social para a história natural destas doenças.

O risco de incapacidade e de consumo excessivo dos serviços de saúde aumenta quando se verifica a coexistência de patologia crónica múltipla, o que evidencia, como se referiu, a sua importância no planeamento da protecção e promoção da saúde.

Para se alcançar este objectivo, é necessário cumprir as estratégias que apontam para o envolvimento e acção de todos os níveis da sociedade, com especial destaque para a responsabilização individual pelos próprios hábitos de saúde, através da interiorização da informação julgada e aceite como útil, através da vontade de mudar e do papel e acção da família como primeira fonte de educação.

Este facto implica, também, uma especial atenção dos serviços de saúde para a detecção precoce destas doenças, para o seu acompanhamento sistemático e continuado, para o controlo das consequências da polipatologia e prevenção das suas sequelas.









OS MAIS VELHOS

As necessidades crescentes em cuidados de saúde, adequados à especificidade do envelhecimento humano, determinam a concretização de respostas cada vez mais globais, eficazes e humanizadas, que tenham em conta uma melhor organização e eficiência dos recursos existentes.

A insuficiência de dados sobre o estado da saúde e o grau de autonomia das pessoas idosas em Portugal, bem como a sua diferenciação por regiões, obriga a um diagnóstico de situação, a par de medidas concretas que acelerem e melhorem as formas de intervenção necessárias.

Os conhecimentos científicos actuais sobre a importância da promoção da saúde ao longo da vida, para prevenir ou retardar situações de doença ou dependência, sobre os factores de risco e as doenças mais frequentes nas pessoas idosas e sobre o seu impacte nos custos dos cuidados de saúde exigem a definição de linhas orientadoras para a manutenção de um envelhecimento saudável, a promoção da autonomia e a melhoria da capacidade de intervenção dos prestadores de cuidados.

Considerando que as pessoas idosas são o primeiro recurso para a promoção da sua própria saúde, é necessário encorajá-las a participar.

A escassez de pessoal preparado, nas áreas da gerontologia e da geriatria, as dificuldades sociais no apoio aos idosos com dependência e a insuficiente preparação da própria comunidade sobre as problemáticas do envelhecimento têm vindo a criar situações desumanas e dificuldades familiares, que se agravam nos casos de doenças que requerem cuidados no domicílio, no ambulatório ou em meio hospitalar.

A necessidade de ter pessoal mais bem treinado, para prestar cuidados de saúde às pessoas idosas doentes, exige a sua formação pluridisciplinar, que inclua o conhecimento das condições e dos recursos em que, a nível nacional, regional e local, as pessoas envelhecem.

Os projectos inovadores já existentes, neste e noutros países, devem constituir experiências que possam dinamizar novos conceitos e novas práticas, para melhorar a qualidade dos cuidados e do acompanhamento das situações.

É desejável conhecer e compreender melhor a realidade da saúde e envelhecimento da população portuguesa, no futuro, e promover novas e melhores abordagens preventivas, curativas e de continuidade de cuidados.

ENVELHECIMENTO

Entender o processo de envelhecimento é compreender de forma abrangente os aspectos individuais e colectivos da vida, desde os factores genéticos, biológicos, físicos, químicos e nutricionais aos aspectos psicológicos, sociológicos, económicos, comportamentais, ambientais e, sobretudo, a Pessoa.



Envelhecer é também ir aprendendo outra forma de viver.

O envelhecimento humano é um processo natural. Podemos dizer que envelhecer permite estar vivo muito tempo, o que abre perspectivas de vida mais alargada às gerações mais jovens.

O envelhecimento da população revela-se como uma tendência positiva, que está intimamente ligada à maior eficácia das medidas preventivas em saúde, ao progresso da ciência no combate à doença, a uma melhor intervenção no meio ambiente e, sobretudo, à consciencialização progressiva de que somos os principais agentes da nossa própria saúde.

Portugal não foge a este fenómeno mas o envelhecimento da população não se manifesta de forma homogénea em todo o território. Os fortes movimentos migratórios, externos e internos, têm deixado mais envelhecido o interior, com a migração das gerações mais jovens para o estrangeiro e, no território nacional, para os grandes centros urbanos do litoral.

Não sendo em si mesmo um problema, coloca desafios ao modo de estar das sociedades, também elas envelhecentes.

Esses desafios fazem apelo, nomeadamente, a novas formas de organização e inter-ajuda, de apoio e prestação de cuidados, particularmente nos casos em que, por isolamento social ou doença, os recursos estabelecidos não são suficientes nem eficazes para prevenir a dependência, o abandono e a solidão.

As sociedades industrializadas e informatizadas de hoje constróem também o seu próprio isolamento futuro: não há tempo para conviver, para comer correctamente, para fazer novos amigos; faz-se uma vida profundamente sedentária, porque não há tempo, ou meios económicos, para a prática regular de exercício físico.

Somos, pois, agentes activos do nosso isolamento futuro.

No mundo do trabalho, passamos uma parte da vida a estudar, outra a trabalhar e outra, muito importante, em tempo de reforma.

Esta significa, em muitos casos, viver vinte anos fora de um contexto social normal. Perde-se estatuto social e diminui-se a capacidade económica.

Quer isto dizer que todos os ganhos de aprendizagem, de conhecimento, de experiência, de capacidades, não têm lugar, de repente, no contexto social.

A sociedade propõe-nos, pois, vinte anos de lazer ou de vida sem importância social.

A injustiça desta forma de abandono traduz-se em grandes perdas de interesse pela vida, com manifestações depressivas e de agravamento de estados de doença já existentes.

ENVELHECIMENTO DIFERENCIAL

As pessoas não envelhecem todas da mesma maneira. A par dos factores genéticos, que determinam muito do processo, há que realçar que não é igual envelhecer no feminino ou no masculino, sozinho ou no seio da família, casado, solteiro, viúvo ou divorciado, com filhos ou sem filhos, no meio urbano ou no meio rural, na faina do mar ou na intelectualidade das profissões culturais, no seu país de origem ou no estrangeiro, activo ou inactivo.

É a partir dos sessenta e cinco anos de vida, inscritos no bilhete de identidade, que, convencionalmente, as pessoas são consideradas idosas.

A sociedade atribui-nos muitas idades: a idade cronológica, a idade biológica, a idade para andar, para tirar a carta de condução ou para a renovar, a idade da reforma. Temos também a idade que sentimos que temos e a idade que os outros vêem em nós.

As características mais importantes do envelhecimento humano são, pois, a sua individualidade e diversidade.

Considerar que os idosos são um grupo a tratar por igual é homogeneizar e descaracterizar mais de um milhão trezentos e quarenta e dois mil duzentos e vinte e um portugueses com 65 e mais anos de idade.

As famílias portuguesas também sofreram evoluções importantes, sendo uma das mais notórias a diminuição da sua dimensão, que é, em média, de 3,1 pessoas por agregado familiar.

Aumentaram as famílias pequenas e diminuiu o número de famílias numerosas.

Contudo, em cerca de 30,8% das famílias vivem pessoas idosas, o que reforça a necessidade de uma abordagem familiar destas situações, já que os familiares, vizinhos e voluntários constituem um grupo numeroso e importante de prestadores de cuidados informais aos seus idosos.

Segundo os dados do último Censo, o número de pessoas com 90 e mais anos é de 22.560, o que corresponde a 1,7% de toda a população idosa do país, indo continuar a observar-se o aumento da população dos chamados "grandes idosos", com 85 e mais anos, em termos relativos e absolutos.

Em Portugal, há 241.613 pessoas idosas, que vivem sós. Destas, 21,8% são do sexo masculino e 78,2% do sexo feminino.

Representam 2,4% da população portuguesa, residindo cerca de metade apenas em cinco distritos: Lisboa, Porto, Santarém, Setúbal e Coimbra.

UMA SOCIEDADE PARA TODAS AS IDADES

A participação na vida da comunidade, a promoção e manutenção de projectos de vida e de futuro são factores de enorme influência para um processo de envelhecimento normal.

Considerar o processo de envelhecimento como um processo de desenvolvimento, que exige aprendizagem, adaptações, participação e, eventualmente, ajuda, é encarar a vida de forma construtiva, fazendo face aos problemas que vão surgindo, preservando e promovendo a autonomia possível, não somando apenas as perdas e as diminuições de capacidades físicas ou intelectuais, mas dinamizando ao máximo os aspectos positivos.

A solidariedade entre as gerações deve reconstruir-se hoje, olhando o futuro. Todos os parceiros da comunidade são elementos indispensáveis, para criar condições para a "constituição de uma sociedade para todas as idades."

FORMAÇÃO


É necessário aprender-se o envelhecimento na escola, na universidade e no trabalho.

Muitos conflitos e muita inadaptação acontecem porque ninguém lida bem com o que não conhece e nós não aprendemos nada sobre o nosso próprio envelhecimento.

Há uma cultura, um passado, uma experiência e uma vontade própria a respeitar e as pessoas idosas têm de ser cada vez mais consideradas como um recurso social e económico importante na sociedade, transmissoras às gerações mais jovens de um património, de valor inestimável, a preservar.

Melhorar a sensibilidade das pessoas à problemática do envelhecimento humano, para uma maior compreensão dos seus múltiplos aspectos, através da informação e formação dos profissionais, das próprias pessoas idosas, bem como da formação das famílias, vizinhos, voluntários e comunidade em geral, é uma tarefa imprescindível para a promoção e melhoria de um processo de envelhecimento saudável.

Há que contribuir para a urgente necessidade de mudar as mentalidades e atitudes face a este grupo mais vulnerável, em todos os serviços prestadores de cuidados de saúde.

SAÚDE E ENVELHECIMENTO

A saúde do envelhecimento é hoje a resultante de uma multiplicidade de condicionantes, que exigem um conjunto diversificado de intervenções precoces e humanizadas, que ajudem a promover as capacidades existentes, a recriar a memória individual e colectiva, a promover o autocuidado, a auto-estima e a relação com os outros.

Os outros não podem ser apenas aqueles que devem tratar de nós.

Delegar tudo neles é a melhor forma de perder voz activa.

Pelo contrário, continuar a reconhecer-se como pessoa de pleno direito é um dever para com o passado, o presente e o futuro – o seu e o dos outros.

Felizmente, a maior parte das pessoas idosas mantém a sua autonomia, mas sabemos que haverá uma proporção cada vez maior de pessoas muito idosas que necessitarão de cuidados, de maior intervenção dos técnicos de saúde, de uma solidariedade consciente de todos os cidadãos. A par dessa resposta, há que apoiar as suas famílias, primeiras prestadoras de cuidados.

DOENÇA, INCAPACIDADE E DEPENDÊNCIA

Vivendo mais tempo, as pessoas estão mais vulneráveis perante as dificuldades que vão surgindo, a probabilidade de se juntarem várias patologias aumenta, bem como a de vir a desenvolver dependência de outrem.

As pessoas idosas dependentes de terceiros constituem preocupação especial, cujas respostas não podem ser dissociadas do enquadramento socioeconómico, geográfico, habitacional e familiar, passado, presente e futuro e, como tal, não devem ser definitivas nem provisórias, mas sim concretas, num contexto adaptativo.

As pessoas idosas doentes, com deficiência física ou mental e com dependência pedem dignidade para os seus projectos de vida até ao fim e essa tarefa não exclui ninguém do cenário da promoção de uma melhor qualidade de vida em saúde, num enquadramento social e familiar co-responsáveis.

A deficiência e a dependência surgem, neste contexto, como os principais desafios que se põem aos doentes idosos e às famílias, sendo estas os principais prestadores de cuidados informais.

Os familiares não foram treinados para tais tarefas, prestam cuidados sem supervisão e apoio, mas partilham com os profissionais enormes responsabilidades e estados psicológicos, por vezes de revolta e de depressão, perante os quadros do final da vida.

Todos os que prestam cuidados a estas pessoas, sejam profissionais, familiares, amigos, vizinhos ou voluntários, têm uma responsabilidade que vai muito para além da prestação de cuidados físicos e psicológicos.

É uma tarefa que se dirige às mais profundas necessidades, anseios e direitos humanos, que exige a cooperação e compreensão de todos os actores envolvidos, bem como a promoção de uma atitude preventiva do esgotamento da família.

O grau de sofrimento que se desenvolve nas famílias que lidam com situações prolongadas de doença, de um ou mais dos seus elementos, pode ser muito difícil de suportar e deve ser objecto de uma intervenção pluridisciplinar integrada, recuperando todas as ajudas potenciais.

As pessoas idosas doentes ou dependentes devem ter acesso à mesma categoria e qualidade de cuidados que se destinam à população em geral, com as devidas adequações às suas particularidades ou dificuldades.

SÍNDROMES DEMENCIAIS

Há inevitavelmente entidades patológicas mais frequentes nos idosos. Entre elas, destacam-se, até pelas suas consequências, as demências.

A sua prevalência, embora baixa (cerca de 5%), vai aumentando com a idade (20% acima dos 85 anos), salientando-se duas formas:


  • a degenerativa ou doença de Alzheimer, de evolução em regra mais dramática

  • a de multi-enfartes ou arteriopática.

Esta última, durante muitos anos, foi relacionada com a "arteriosclerose", quando de facto a única ligação estabelecida é com história pregressa de hipertensão arterial.

São entidades de diagnóstico sobretudo clínico, excepto raras formas (15%), potencialmente reversíveis, se diagnosticadas a tempo, causadas por:



  • carências nutricionais, especificamente de vitaminas B1, B12 ou folatos, comuns nos idosos, por falta de capacidade económica ou por depressão

  • hipotiroidismo

  • sífilis cerebral

  • hidrocefalia de pressão normal

  • neoplasia e outras lesões intracerebrais crónicas

  • uremia.

Saliente-se, porém, que muitas vezes as perturbações das funções cognitivas evidenciadas pelos idosos (perdas de memória, perturbações da atenção, orientação, raciocínio) são apenas expressão de uma perturbação afectiva. A dificuldade clínica de definição da etiologia pela semelhança com os processos demenciais determinou a designação de pseudodemência.

Se uma história clínica cuidada pode orientar o diagnóstico, uma prova terapêutica com um antidepressivo (em princípio da última geração, sem acção anticolinérgica significativa) pode confirmá-lo.

CUIDADOS DE SAÚDE AOS IDOSOS

No cenário actual das perspectivas demográficas e de enquadramento sociofamiliar das pessoas idosas, bem como das suas necessidades em cuidados de saúde e sociais, há que definir alguns princípios que, não limitando as formas inovadoras e específicas de actuação a nível local, orientem as acções de forma humanista, solidária e em equipa, proporcionando a interdisciplinaridade e fomentando o estabelecimento de redes interinstitucionais.

Assim, os serviços que prestam cuidados às pessoas idosas devem ser:


Abrangentes – assegurando todas as ajudas sociais, habitacionais e de saúde de que a pessoa necessita para viver, envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados, sempre que possível.

Equitativos – providenciando para que as pessoas idosas, com mais dificuldades ou maiores deficiências, tenham as mesmas possibilidades de satisfazer as suas necessidades globais.

Acessíveis – tendo em conta o grau de instrução e a capacidade de mobilidade da pessoa idosa. Alguns serviços terão de ser prestados no domicílio.

Oportunos respondendo rapidamente às situações mais urgentes.

Integrados – englobando os problemas das pessoas idosas e dos familiares que lhes prestam cuidados.

Coordenados – assegurando a interligação entre os serviços ou entidades prestadoras de cuidados, de forma a garantir respostas globais, coerentes e adequadas.

Planeados – estudando e promovendo as necessidades da população idosa de forma a garantir o conveniente planeamento das respostas.

Orçamentadostendo em conta o custo/benefício, para a correcta gestão do seu orçamento e a aplicação dos dinheiros às reais necessidades.

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