Paulo roberto silveira



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Movimentos involuntários



  • Acentuam-se com movimento e atenção, diminuem com o repouso e desaparecem como sono – tremor, coréia, balismo e atetose.




  • Tremor: movimento involuntário, oscilatório em torno de um eixo fixo (mono, hemi ou generalizado).




  • Tremor do parkinsonismo: de repouso, lento e regular, que desaparece com o movimento e volta após um período de latência.




  • Tremor intencional: cerebelar, de movimento e/ou atitude, inicia ao desencadear um movimento ou pensar em fazê-lo. Geralmente acomete todo um membro e não somente os dedos ou a mão.




  • Tremor essencial: senil, familiar.




  • Asteríxis: lesão hepática




  • Pesquisa: manter determinada posição, colocar um papel sobre uma das mãos, acender cigarro, enfiar agulha, etc.




  • Coréicos: lesão dos núcleos estriado e caudado. Movimento abrupto, sem finalidade e ritmo, de média e grande amplitude (mono, hemi ou generalizada).




  • Balismo: lesão do núcleo subtalâmico de Luys, sendo o hemibalismo a forma mais comum. É uma coréia de grande amplitude, provocando o desequilíbrio do paciente e, às vezes, até queda.




  • Atetose: movimento de extremidades distais, onde cada dedo ocupa uma posição no espaço a cada momento.




  • Mioclonia: contração brusca e involuntária de um ou mais músculos, sem deslocamento do segmento, dependendo do músculo e segmento envolvido. São movimentos clônicos, arrítmicos e paroxísticos. A mioclonia é atribuída à lesão do núcleo denteado do cerebelo, núcleo rubro e oliva bulbar.


4. Como é feito o exame de crânio e coluna?

Crânio

Forma: além das variações morfológicas sem significado clínico, como a dolicocefalia e outras, temos as causadas por craniostenose. Dependendo da sutura acometida neste processo de fechamento precoce, podemos ter: turricefalia (frontoparietal e parietoccipital), escafocefalia (sagital), etc.

Tamanho: no adulto, acima de 62 cm, macrocefalia; abaixo de 51 cm, microcefalia.

Simetria:

Proporção craniofacial

Pesquisa:




  • palpação; saliências ou depressões fontanelas;




  • percussão; sinal do pote rachado em crianças;




  • ausculta; sopro em fístulas arteriovenosas e hemangiomas.

Coluna

Cifose, lordose, escoliose. Memingocele e mielomeningocele. Spina bífida — presença de hipertricose ou depressão localizada, geralmente em região lombar. Contraturas localizadas. Dor à apalpação ou percussão.


Pesquisa:


  • palpação;




  • percussão.


5. Como é feito o exame de estática?
O mecanismo responsável por nos mantermos de pé funciona através do sistema proprioceptivo (cordão posterior) – visão – sistema vestibular e cerebelar, além da integridade do sistema osteoarticular e muscular.
Modo de pesquisar: ficar de pé, os pés juntos e as mãos coladas à coxa, olhos abertos e depois fechados
Significado – lesão em:


  • cordão posterior – sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direção;




  • cerebelo – o paciente balança e cai para o lado da lesão. Lesão de vermis: instabilidade de tronco;




  • vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência, relativa lentidão e constância da direção do desvio, se não houver alteração na posição da cabeça.


Outras respostas:


  • histeria – atitudes bizarras




  • queda para trás – pacientes idosos com lesão vertebrobasilar.


Manobras de sensibilização:



  • um pé um na frente do outro; ficar em um só pé;




  • sentado, braços estendidos - desvio dos membros superiores paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular. Desvio de só um braço, lesão cerebelar.

Obs.: astasia – impossibilidade de manter-se em pé;

abasia – impossibilidade de andar.




6. Como é feito o exame de amplitude de movimentos?
Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar deficiências do sistema osteoarticular e/ou dor à movimentação.

7. Como é feito o exame de marcha?
Modo de pesquisar: marcha comum.
Manobras de sensibilização:
Pé ante pé, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos pés, e enfim nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trás.

Obs.: Esta última manobra deve ser usada em suspeita de lesão vestibular, havendo formação da “estrela de Babinski”.


Disbasias importantes:


  • helicopode - ceifante ou hemiplégica;




  • pequenos passos – idosos, arterioesclerose;




  • petit-pas – parkinsoniana




  • paraparética (se espástica, em tesoura); doença de Little;







  • atáxica – ebriosa (cerebelar) – talonante (cordão posterior);




  • anserina - ou miopática;




  • mistas – ataxo-espasmódica; sensitivo-cerebelar.


8. Como é feito o exame de força muscular?
Observar atrofias, hipertrofias e miofasciculações.
Modo de pesquisar: estudo comparativo.
Membros superiores: preensão, flexão e extensão das mãos, flexão e extensão dos antebraços, abdução dos membros superiores.

Membros inferiores: flexão das coxas sobre a bacia, extensão e flexão das pernas, flexão e extensão dos pés.
Respostas: força muscular conservada; paresia ou plegia (paralisia). Pode ser conceituada em 100%; 75% se resiste moderadamente ao examinador; 50% se vence a gravidade mas não resiste ao examinador; 25% se não vence a gravidade, e paralisia completa se não há a mínima contração muscular.
Manobras deficitárias:

Mingazzini membros superiores: braços estendidos e separados, dedos abertos, olhos fechados — observar a queda das mãos e dos braços, bem como oscilações.
Mingazzini membros inferiores: paciente em decúbito dorsal, flexão das coxas. Respostas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna; insuficiência da quadríceps (extensor da perna); 2 – queda isolada da coxa; insuficiência do psoas (flexor da coxa); 3 – queda simultânea da perna e da coxa.
Barré: decúbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna.
Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente. Avaliar flexão do pé (ciático popliteo externo).

9. Como é feito o exame de tônus muscular?
Tônus é o estado de semicontração do músculo. A regulação periférica é feita através dos fusos musculares e órgãos neurotendinosos; a central através do cerebelo (paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado).
Avaliamos a consistência, extensibilidade e passividade, através da apalpação, rolamento, balanço e movimentação passiva.
Usamos a apalpação para avaliar a consistência muscular, que pode estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas, tabes, etc)
Extensibilidade é o grau de alongamento mecânico em um músculo ao se afastar ao máximo de seus pontos de inserção. Passividade é o grau de resistência ao seu alongamento.
Principais alterações do tônus muscular:
Hipotonia: pode ser congênita ou constitucional, ou desenvolver-se por meio de exercícios (bailarinos e acrobatas).


  • Patológica: neuropatias periféricas; lesão cordonal posterior; mielopatias transversas (fase inicial); lesões cereberales; coréia (síndrome neostriada); degeneração muscular progressiva; fase flácida dos AVCs, etc.

Lembrar que na lesão de cordão posterior a hipotonia é global: flacidez, hiperpassividade e hiperextensibilidade. Na cerebelar, predomina a hiperpassividade e na piramial (fase inicial) a hiperextensibilidade.



Hipertonia: pode manifestar-se em várias afecções — rigidez de descerebração, arteriosclerose e estados lacunares, tétano, hidrofobia, intoxicações, meningites, etc — mas os dois principais tipos são: piramidal e extrapiramidal.
A piramidal (espasticidade) tem como características principais:


  • eletiva: é maior em certos grupamentos musculares (flexores em membros superiores extensores e adutores em membros inferiores);




  • elástica: o membro volta à posição inicial; ele cede à força do examinador (sinal do canivete);




  • acompanha-se de hiper-reflexia profunda;

A extrapiramidal (rigidez), indica lesão do sistema nigro-palidal e tem as seguintes características:




  • global generalizada ou universal;




  • plástica: o membro se mantém na posição deixada: cede aos poucos à força do examinador (sinal da roda denteada de Negro);




  • exagero do tônus postural (atitude de estátua).

Englobamos neste item algumas outras pesquisas, como sinais de irritação meníngea.




  • rigidez da nuca – indica comprometimento meningorradicular. Resistência à flexão passiva da cabeça e até retração por hipertonia dos músculos cervicais posteriores;




  • Sinal de Kerning – paciente em decúbito dorsal, flexão da coxa sobre a bacia, em ângulo reto, e extensão da perna sobre a coxa. Observar resistência, limitação e dor à manobra;




  • Sinal da nuca de Brudzinzki – flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e coxas;




  • Sinal contralateral da perna de Brudzinzki – a flexão passiva— e no grau máximo da coxa sobre a bacia e a perna sobre a coxa — leva a movimento similar de flexão do lado oposto (resposta “idêntica”) ou movimento em extensão (resposta “recíproca”);




  • Sinal de Lasègue – decúbito dorsal, perna em completa extensão, faz-se a flexão da coxa sobre a bacia. A partir de um certo grau, dor no trajeto do ciático. Pode-se fazer também a dorsiflexão do pé e do hálux, com a mesma resposta. A presença do sinal indica processos radiculares lombossacros, hérnia discal L5 e S1, neuralgia ciática, bem como pode aparecer nas leptomeningites, significando comprometimento meníngeo;




  • Sinal de Lhermitte: a flexão brusca do pescoço determina dor em “descarga elétrica” ao longo da coluna, chegando até as extremidades inferiores. Aparece em lesões em nível cervical — hérnias, tumores, aderências meníngeas — bem como em afecções desmielinizanates (esclerose múltipla);




  • Sinal de Patrick: indicado para diagnóstico diferencial com processos articulares de bacia. Faz a flexão da coxa do lado afetado e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando-se para baixo e para fora. No caso de artrite coxo-femural, há limitação e dor à manobra.


10. Como é feito o exame de coordenação?
O sistema responsável pela coordenação motora é constituído pela sensibilidade profunda (sensibilidade postural), e pelo cerebelo, que preside a sinergia dos grupos musculares, e pelo sistema vestibular, que tem a função de equilíbrio.
Pesquisa: começa com a observação do paciente ao sentar-se, acender cigarro, despir-se, etc.
Membros superiores: dedo-nariz e dedo-orelha (olhos abertos e fechados), dedo-dedo, dedo-nariz-dedo do examinador, enfiar agulha, abotoar-se, realizar movimentos de pinça, etc.
Membros inferiores: calcanhar-joelho (simples e sensibilizado), hálux-dedo ou objeto.
Respostas e seu significado:


  • incoordenação sensitiva: movimentos mal dirigidos desde o início, bruscos e desordenados, que aparecem ou pioram com o fechar dos olhos. Notar presença do sinal de Romberg e alterações da sensibilidade profunda;




  • cerebelo: predomínio do erro na medida do movimento (dismetria), decomposição do movimento e tremor intencional, sem acentuação significativa com o fechar dos olhos.

Pesquisar: assinergia de tronco – paciente em decúbito dorsal e braços cruzados tenta sentar-se e não consegue, fazendo elevação dos pés e flexão das coxas. Paciente de pé, inclinar a cabeça e tronco fortemente para trás: não realiza flexão dos joelhos e tende a cair. Diadococinesia – realizar rapidamente movimentos antagônicos e/ou sucessivos: pronação-supinação das mãos; bater palmas, oposição do polegar. A incapacidade de realizar corretamente chama-se disdiadococinesia ou adiadococinesia.


Prova do rechaço: retardo ou ausência de contração dos músculos antagonistas.
Prova da indicação de Barany: dedo indicador no dedo indicador do examinador. Se houver desvio nos dois membros superiores: disfunção vestibular; se em só um membro, cerebelar.

Sistema vestibular: diferencia-se do cerebelar por não apresentar ataxia dos membros, agravar-se com o fechar dos olhos, e pela presença de outras manifestações vestibulares, como crises rotatórias.
Mistas: p. ex. Friedreich


11. Como é feito o exame dos reflexos?
Constitui uma parte importante do exame neurológico, visto ser de técnica fácil e praticamente não depender da colaboração do paciente.
Podemos dividi-los em três grupos:


  1. exteroceptivos – mucosos e cutâneos;




  1. proprioceptivos –miotáticos (fásicos e tônicos) e labiríntico;




  1. visceroceptivos – serão estudados no decorrer do estudo das síndromes vegetativas.


Reflexos exteroceptivos (superficiais)

Mucosos: corneano; velopalatino e faríngeo. Serão estudados junto com os nervos cranianos.
Cutâneos: pesquisa através de estilete, atritando a pele em certa extensão. São reflexos de integração segmentar, polissinápticos.
Cutâneo-abdominal: superiores – T6 - T9
médios - T9 - T11
inferiores - T11 - T12

Estão abolidos na síndrome piramidal, porém podem estar abolidos sem significado patológico em pacientes obesos, com ascite, na velhice, gravidez, em presença de cicatriz cirúrgica, etc.

Cremastérico: nível medular - L1 – L2

Paciente em decúbito dorsal, membros em extensão e abdução; estimular terço superior e medial da coxa. Resposta: contração do cremaster levando à elevação do testículo (ou do grande lábio, no caso das mulheres). Quando exaltado, pode haver elevação dos dois testículos.


Cutâneo-plantar: nível medular - L5 - S2


Pesquisa: excitação da região plantar do pé no sentido póstero-anterior.
Resposta normal: flexão dos artelhos. A resposta em extensão — extensão lenta do hálux, podendo estar acompanhada da abdução e abertura dos outros dedos em leque — constitui o clássico sinal de Babinski, que aparece como indicador de lesão piramidal.
Relacionamos abaixo os sucedâneos do sinal de Babinski, cuja resposta e significado são os mesmos do próprio sinal de Babinski:


  • Chaddock - atrito na região inframaleolar externa;




  • Schaefer - compressão do tendão de Aquiles;




  • Gordon – compressão da panturrilha;







  • Oppenheim: atrito sobre a crista da tíbia.

Obs.: a resposta em extensão pode ocorrer sem significado patológico em crianças de até 12 meses de idade. Pode ocorrer, ainda, em comas, intoxicações agudas, durante crises convulsivas, etc.



  • Palmo-mentoniano – constitui uma exceção, por não ser um reflexo segmentar.

Pesquisa: excitação cutânea da região palmar, levando à contração dos músculos do queixo — enrugamento da pele e elevação do lábio ipsolateral. Esta resposta pode ocorrer sem significado em pacientes idosos. Porém, quando este reflexo está exaltado, pensamos em lesões piramidais e/ou processos encefálicos difusos, suprapontinos.




Reflexos. proprioceptivos miotáticos (profundos)
São reflexos monossinápticos. Sua pesquisa é feita com o martelo percutindo o tendão muscular; deve ser feita de forma metódica e comparativa, com o paciente relaxado; necessita conhecimento das posições adequadas à pesquisa, de modo a obter a tensão muscular ideal para o estiramento das fibras, bem como das áreas de pesquisa.
Algumas manobras de facilitação podem ser utilizadas com o fim de relaxar o paciente: conversar durante o exame, mandar o paciente olhar para o teto, realizar cálculos, etc. Outras manobras serão dadas em relação a algumas pesquisas em particular.
Citemos os principais reflexos a serem pesquisados.
Reflexos axiais da face
Orbicular das pálpebras (glabela ou nasopalpebral). Centro reflexo: ponte; via aferente, V; via eferente, VII.

Percussão da glabela leva à contração bilateral do orbicular: oclusão da rima palpebral.


Orbicular dos lábios. Ponte; V – VII.

Percussão do lábio superior leva à projeção dos lábios para a frente.


Mandibular (massetérico). Ponte; V – V.

Percussão do mento ou da arcada dentária inferior (usar espátula) leva à contração do masseter com elevação da mandíbula.


Respostas: tais reflexos podem ser discretos ou estar abolidos em condições normais. Estarão vivos ou exaltados em processos cerebrais difusos supranucleares (arteriosclerose, Parkinson, sífilis, síndrome pseudobulbar, etc).
Obs.: os reflexos relativos aos membros serão apenas citados, visto serem por demais conhecidos.

- Membros superiores




  • Bicipital: nervo músculo-cutâneo, centro reflexo C5 – C6.




  • Tricipital: nervo radial, C6 – C8.




  • Estilo-radial (branquiorradial): nervo radial. C6-C6 (brânquio-radial), C7 – C8 – T1 (flexores dos dedos). Lembrar a importância da “dissociação” deste reflexo – ausência da flexão do braço e presença da flexão dos dedos – que indica lesão segmentar em nível C5 – C6.




  • Pronadores da mão: nervo mediano, ulnar e radial, C6 – C7.




  • Flexores de dedos: nervo mediano e ulnar, C7 – C8 – T1. Técnica de Wartenberg – o examinador coloca dois dedos sobre os dedos semiflexionados do paciente e percute. Técnica ou sinal de Hoffman – pinçamento da falange distal do dedo médio, exercendo pressão sobre a unha. Normalmente a resposta é fraca ou ausente; sua exaltação pode indicar lesão piramidal.

- Membros inferiores




  • Adutores da coxa: nervo obturatório, L2 – L4.




  • Patelar (quadríceps): nervo femural, L2 – L4.

Manobras de sensibilização: Jendrassik – entrelaçar os dedos da mão e tracioná-los; Hoffman – ocasionar uma ligeira contração ativa através de uma pequena extensão da perna contra a mão do examinador.


Aquileu (tríceps sural): nervo tibial, L5 – S2.
Manobra de sensibilização: exercer sobre o pé do paciente uma ligeira flexão; colocá-lo ajoelhado sobre uma cadeira ou na mesa de exame; deitado, colocar o pé sobre a outra perna e exercer uma flexão do pé, etc.
Significado das alterações dos reflexos profundos:


  • hiper-reflexia: reflexos vivos ou exaltados, com diminuição do período de latência e aumento de amplitude, constituindo junto com a presença da hipertonia, do clonus, do automatismo medular, das sincinesias e sinreflexivas a síndrome de liberação piramidal. A hiper-reflexia pode aparecer também no tétano e hidrofobia, nas intoxicações por estrionina e atropina, em distúrbios metabólicos, como hepático e uremia e até em distúrbios psicogênicos;




  • clônus: provocar passivamente a distensão brusca de um tendão, desencadeando uma série de contrações clônicas e rítmicas, involuntárias, de duração subordinada ao tempo que se mantém a distensão (clônus inesgotável). Pesquisa: pé, rótula, mão e mandíbula;




  • hiporreflexia: observada em neurites; polirradiculoneurites, afecções do cordão posterior, poliomiosites e degeneração muscular progressiva, crises de paralisia periódica e miastenia, traumatismo raquimedular (fase de choque espinhal), hipertensão intracraniana grave, coma, etc.




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