Poder executivo



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PODER EXECUTIVO

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA – UNIR

PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO-PROPLAN


FORMULÁRIO 5 - AJUDA DE CUSTO

1. IDENTIFICAÇÃO DO(A) SERVIDOR(A)

Nome:

Cargo: Mat. SIAPE:

Lotação:

Telefones: Residencial: ; Comercial: ; Celular:

2. FUNDAMENTAÇÃO LEGAL:

Arts. 53 a 57 da Lei 8112/90; Decreto nº 4.004/2001; Orientação Normativa nº 03/2013/SEGEP.




3. REQUERIMENTO

Requer à Diretoria de Recursos Humanos o pagamento da AJUDA DE CUSTO, em razão de ter sido deslocado(a) “de oficio”, com mudança de domicílio de ____________________________________ para _____________________________________, em conformidade com os atos contidos no Processo nº ________________________ e teor da Portaria nº _____, de ____/______/_____, publicada no DOU nº____, seção 2, de ____/_____/_______.

Cabe informar para efeito da percepção da presente indenização que:

( ) Não possuo dependentes

( ) Possuo dependente(s), conforme designado(s) em meus assentamentos funcionais, registrados no SIAPE / SIAPECAD e documentação anexa.


Nestes termos,

Pede deferimento.


Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________

Assinatura do(a) servidor(a)



Observações:

1. O valor da ajuda de custo será calculado com base na remuneração de origem, percebida pelo servidor no mês em que ocorrer o deslocamento para a nova sede;

2. A Ajuda de Custo a ser paga na proporção do número de dependentes existentes, é condição que estes também tenham sido deslocados;

3. O requerente deverá anexar a este requerimento a seguinte documentação dos dependentes: cônjuge ou companheiro: certidão de casamento ou declaração de união estável registrada em cartório; filho, enteado ou menor que viva sob a guarda e sustento do servidor: certidão de nascimento, termo de adoção ou termo de guarda e responsabilidade; pais: documento comprobatório da situação de dependência econômica; filho inválido maior de 18 anos: certidão de nascimento, termo de adoção ou termo de guarda e responsabilidade, laudo médico elaborado por perícia oficial em saúde que ateste a invalidez do dependente; dependente maior de 18 anos e menor de 24 anos que seja estudante de nível superior: certidão de nascimento, termo de adoção ou termo de guarda e responsabilidade, documento comprobatório de matrícula em Instituição de Ensino Superior e declaração assinada pelo servidor e pelo dependente de que o dependente não exerce atividade remunerada; empregado doméstico: cópias de partes da Carteira de Trabalho e Previdência Social em que figure a assinatura do empregador, assim como os comprovantes de pagamento de contribuição previdenciária dos últimos três meses.

4. A despesa da Ajuda de Custo dependerá de empenho prévio, observado o limite dos recursos orçamentários próprios, relativos a cada exercício.





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