Ponto de vista-[Lancet 2000; 356: 1923-25]



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Ponto de vista-[Lancet 2000; 356:1923-25]

(Vol 356. December 2, 2000) - Virginia Berridge


A história na Saúde Pública: quem dela necessita?
O enfoque corrente na política de documentos é a medicina baseada em evidencia e a política de saúde. Já a história, uma disciplina baseada na evidencia, parece estranhamente ausente. Não existe nenhum fundo para história no Depto de Programas de Política de Saúde do U K. As iniciativas de pesquisa e desenvolvimento do Serviço Nacional de Saúde (NHS) nunca apoiaram um projeto histórico. A noção dos historiadores como analistas da política de saúde é pouco comum. Muitos historiadores podem relacionar experiências em que eles ouviram “é o futuro, e não o passado, que é importante”. Como uma historiadora em uma escola de saúde publica, pude ver uma relação de dualidade entre história e saúde. A história pode oferecer compreensão dentro da política da saúde publica, e uma situação de saúde pode adicionar interpretações a própria pratica dos historiadores.
A nova história da saúde pública

Então, o que a história tem potencialmente a oferecer? A história correntemente desenhada pela saúde publica está enraizada no século 19 e é dominada por Chadwick e Snow. As raízes da epidemiologia na bomba de Broad Street e a heróica visão ambientalista de Chadwick são assuntos; que fizeram entender porque a água de beber e o saneamento no mundo em desenvolvimento ainda é hoje a questão chave.

Mas existe também uma nova história da saúde publica. Analises históricos recentes nos contam que o período ambientalista do século 19 foi mais complexo que aquelas justificativas heróicas. A visão de saúde publica de Chadwick foi como afirma Hamlin, um fim e não apenas um começo, trazendo uma visão fechada da saúde publica como uma reforma social a favor do desenvolvimento de drenagens e outras soluções mais práticas. Não é Chadwick, mas o argumento de seus oponentes que melhor dirigem as preocupações do presente. A saúde publica tem cerca de 20 séculos de história. Jane Lewis analisou a falência da saúde publica para definir seu propósito fundamental, sua tendência para chamar e envolver atividades tomadas como “saúde publica”. Os dias de prosperidade da saúde pública entre as duas guerras mundiais, o desabrochar do império da saúde publica no baseado no hospital , foi um erro para a saúde publica, afastando-se do caminho da saúde necessária à população.

Existiram ainda desenvolvimentos controversos no na ascensão do governo local e a formação nos anos 70 das estruturas relacionadas aos serviços clínicos de saúde. A tensão entre a relação com os serviços médicos e o papel da comunidade permaneceu-exemplificado nos anos 60, pela medicina comunitária e a epidemiologia das doenças crônicas-e ainda não foram resolvidos. A dualidade do papel da saúde publica tem sido um tema permanente, de um lado entre a prevenção e a promoção (ou desenvolvimento, e, de outro, entre o planejamento e administração dos serviços de saúde).


Historicamente, a tensão foi entre os clínicos gerais e os doutores da saúde pública, nos anos entre a I e a II guerra mundial, pelo controle do mesmo território. Desde anos 70, os clínicos gerais assumiram muitas das

atividades de promoção da saúde intervenções rápidas, investigações [levantamentos, screening]- que eram parte do pacote da moderna saúde publica. Os cuidados básicos de saúde baseados no Serviço Nacional de Saúde [NHS] e os novos grupos de cuidados primários tiveram um papel no desenvolvimento da comunidade. A vantagem nesta estória do desdobramento histórico é agora para o clínico geral. Este é uma importante mudança da discussão precoce do cuidado primário nos anos 60 no UK quando cuidado primário foi sinônimo de saúde publica.


Históricamente, o papel da saúde publica dentro do governo central no UK foi também importante - a mais recente história necessita ser considerada aqui. A AIDS, por exemplo, foi vista como um objeto da saúde publica devido ao papel desempenhado pelo escritório médico chefe do UK. Mas o que a saúde publica ganhou em termos políticos? Os beneficiários mais importantes foram as especialidades clínicas e a medicina gênito-urinária. Este é um tempo de mudança para o centro tanto quanto localmente. Como a nova Agencia de Desenvolvimento da Saúde cresce dentro da história da saúde publica. A história da educação em saúde nos últimos 50 anos e sua organização para o centro e localmente permanece como um livro fechado. A recolocação do que era função central de promoção da saúde para o nível local construído numa história que recua em relação ao velho Conselho Central do UK para a Educação em Saúde, com as autoridades locais. O que a saúde publica realmente significa e tem significado entre o que o governo central necessita no seu interior e a avaliação internacional. Modelos Australianos e Escoceses, por exemplo, afetaram o desenho e a prática da saúde publica na Inglaterra.

As perguntas amplas

Uma vantagem para o debate da história baseada em evidências é sua habilidade para levantar pontos, questões, e responder que ninguém fez. A história das drogas ilícitas serve com exemplo. O que está por traz da redução do uso de drogas nas sociedades não são as políticas formais, como o exemplo do século 19 nos mostra, desde que o uso declinou sem a subsequente legislação de drogas perigosas. Porque são as políticas restritivas introduzidas justamente quando o uso é baixo-com exemplo nos anos 20 no UK? Numa grande escala, existem ciclos através dos quais o uso de drogas, a cultura, e a política responsável pela substancias psicoativas são aceitas? Existem paralelos claros entre a história do ópio e o final do século 19, seu desenvolvimento cultural e isolamento legal, e aquele do tabaco e o fumo no fim do século 20, que parece seguir um processo semelhante. Em ambos nos temos que uma mutação cultural em direção a diminuição do uso, um movimento ativista, a grande medicalização em aliança com novas tecnologia (a seringa com morfina, a terapia de substituição da nicotina, dispositivos de liberação de nicotina), o desenvolvimento de uma retórica e uma pratica anti-indústria tendo como modelo principal o EEUU, a grande regulamentação do consumidor quanto do comprador, e o movimento para a expansão do controle internacional(através da Convenção de Haia em 1912, e a Convenção Internacional de Parâmetros do Tabaco). Mas a idéia de adição, que chegou no final do século 19 para os ópiacios e tornou-se importante para a nicotina no final do século 20, e agora torna-se relevante. Alguns tem questionado, que não existe nenhum modelo conceitual para guiar a identificação dos processos sociais e políticos que impulsionem os fazedores de política[policy makers] através ou além das políticas específicas da saúde publica. Nathanson enfatizou o papel de um governo central forte e dos movimentos sociais. As comparações entre as diferentes substancias e os períodos de tempo poderiam tomar as análises ulteriores. Pode o exemplo histórico da regulamentação do ópio informar no presente o movimento através do aumento da restrição de fumar? Porque está a canabis sendo tirada do “armário” , como uma substancia médica, e o tabaco que foi uma vez uma substancia médica está indo para ele? Ou estão as substancias sendo movidas através de alguma espécie de equilíbrio em termos de regulação? Estes são processos que estão longe de uma simples droga relatada; eles não estão dirigidos por simples fatos sobre periculosidade ou risco, e um aprofundamento histórico é crucial para o seu entendimento.
Falta e culpa.

Escrevendo sobre eventos históricos especialmente do pós-guerra freqüentemente conduz a explicações baseadas em termos de falta e culpa. Para a AIDS afirmou-se que políticos homofóbicos e servidores públicos demoraram uma resposta do alto nível político. Isto é a história de “heróis e vilãos” e permanece um caminho comum para a interpretação da história recente. Mas escritos históricos podem fornecer um entendimento (compreensão) de grande profundidade. A “falta” na resposta do governo com a evidência do fumo e câncer de pulmão nos anos 50 tem sido culpa do hábito de fumar dos políticos e outras figuras chaves tanto quanto a importância da Indústria do tabaco para o governo. Uma explicação completa deverá considerar outros fatores. A ubiqüidade cultural dos fumantes nos anos 50 da qual faziam parte os políticos; a imagem masculina do fumante( as campanhas de saúde publica foram tradicionalmente dirigidas para as mulheres); as dúvidas sobre a validade da epidemiologia como uma forma de evidência; os debates entre os estatísticos do UK a genética e outros paradigmas; a sensação de que a mudança de comportamento não era o objeto próprio para as campanhas de saúde publica, como tradicionalmente ocorre com a vacinação e a intervenção de massa contra as doenças, o desejo do governo central de devolver todo o controle financeiro das campanhas de educação para as autoridades locais; e a diferença de percepção da natureza e do papel da industria de tabaco, que hoje em dia, esta posição foi grosseiramente tomada pela industria farmacêutica. A história tem que ser tomada sob seus próprios termos, e não simplesmente vista da perspectiva atual.


Esta maneira de usar a história é diferente das visões correntes de sua utilidade. Existe o tão chamado estilo grande homem, ou a forte tradição histórica da epidemiologia e demografia nos debates sobre as desigualdades e saúde e a tese de McKeown. O uso de dados históricos nos papéis governamentais da saúde pública são ilustrativos desta forte tendência quantitativa, uma forma de dados históricos com as quais os práticos no campo da saúde pública se sentem mais confortável. Este tipo de “input” tem valor - mas na minha opinião existem outras perspectivas, talvez menos tangíveis mas não menos interrogantes, que a história possa se abrir.

Os historiadores necessitam da saúde publica

Os historiadores podem expandir suas próprias fronteiras. Os historiadores que querem explorar estas questões [fontes] da história recente necessitam se envolver fortemente com a literatura e atores da atualidade. Os arquivos são uma fonte. O acesso a documentação governamental no UK foi liberado desde o início dos anos 90. Quando escrevi minha história da política da AIDS no UK, o arquivo recuperado foi uma experiência clandestina e ad hoc.

O historiador futuro da AIDS deve obter acesso direto no Comitê de minutas sobre a AIDS. Mas deve ter mais envolvimento com aqueles que criaram os documentos, e que ainda estão vivos. Os governos não criam todos os documentos relevantes, e os historiadores contemporâneos podem ajudar cultivando o conhecimento sobre os arquivos.

Ainda necessitamos conhecer o que não foi escrito ou enviado por correio eletrônico, como também o que foi. Muita atenção precisa ser dada a história oral. A história oral tem dois modos para a saúde-a história de vida, uma forma de muito valor para obter a historia que das pessoas comuns, e o testemunho de cientistas destacados e elites médicas. Uma ampla faixa de abordagens da história oral pode ser liberada se os historiadores estão em áreas multidisciplinares. Durante as disputas sobre a Investigação [survey] Nacional dos Sexos do UK e seu cancelamento, minha hora de almoço na Escola de Medicina Tropical e Higiene de Londres era marcada por pesquisadores ansiosos para contar as últimas estórias. A interação informal é mais comum na história política contemporânea, mas as possibilidades estão lá também para a história da saúde. Aqueles que estão interessados nas mudanças sociais e culturais devem considerar a adoção de métodos como grupos focais-já em uso como terapia da memória de pessoas idosas, mas seu valor para historiadores começando a estudar questões sensíveis tais como sexo e contracepção nas últimas décadas.

O envolvimento com o campo [trabalho de campo] provoca um calafrio que percorre a espinha de muitos historiadores. O “presentismo”, eles tremem vendo o passado somente em termos de dias presentes. Este não e’ necessariamente um argumento para o completo afastamento físico. A interdisciplinariedade, ou o que o Conselho Econômico e de Pesquisa Social chama de transdisciplinariedade, esta agora recebendo alguma ênfase. No passado, os pesquisadores da saúde freqüentemente pensavam que poderiam fazer o eles próprios o lado histórico das coisas. O envolvimento no campo pode ser difícil. Durante uma entrevista conduzida durante o a historia do programa da AIDS, quando os artigos já’ tinham sido publicados, um entrevistado me forneceu sua própria concepção do estagio corrente do fazer política, usei muitas das suas frases num “paper”. Quanto distante a estrutura histórica do historiador ainda está para ser revelada[desdobrada]? Minha analise histórica da noção de adição do Colégio Medico Real relacionado com o crescimento da adição da nicotina cresce com semelhante fluxo de informação. Embora a secção desconstroi a idéia, a porção também ajuda a dar grande legitimidade dentro da política? A historia na saúde publica tem, entretanto que ser cuidadosamente conduzida.

Quando os historiadores trabalham em locais multidisciplinares, torna-se mais que necessário escapar de pressupostos do seu próprio tempo, e a questionar seus próprios preconceitos [preconceptions]. As conclusões da pesquisa histórica não necessariamente desenvolvem perspectivas de uma arena onde o pesquisa e advocacia política são os íntimos companheiros que já’ foram uma vez. Os historiadores nessa espécie de estabelecimentos são nativos marginais, nunca aliados ou oponentes.

A saúde publica e as políticas de saúde geralmente tomarão a interpretação histórica como uma ferramenta analítica. A tradução de fatos históricos em evidencia freqüentemente conduz a grande complexidade. Mas isto não significa que a analise histórica não possa ser entendida. Os historiadores podem também expandir suas próprias fronteiras e ambos os lados necessitam e poderão se beneficiar da historia da saúde publica.


Baseado na Conferencia inaugural do autor, apresentada em Londres na Escola de Higiene e Medicina Tropical, 9 de marco de 2000.
Tradução direta do inglês, sem revisão: Eduardo S. Ponce Maranhão

Apresentada e discutida com o grupo do projeto história da poliomielite no Brasil -Dpto de pesquisa-História de doença- Casa de Oswaldo Cruz -2001.

Referencias


  1. Hamlin C.Public health and social justice in the age of Chadwick: Britain, 1800 1854. Cambridge: Cambridge University Press, 1998.

  2. Lewis J. What price community medicine?the philosophy, practice and politics of public health since 1999. Brigton:Wheatsheaf,1986

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  11. Hammersley M, Atkinson P. Ethnography:principles in practice. London: Routledge, 1983.

Departament of Public Health and Policy, Health Promotion Research Unit, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, UK (Prof V Berridge PHD)



(e-mail: virginia.berridge@ishtm.ac.uk)


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