Programa bento de góIS



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REGIÃO AUTÓNOMA DOS AÇORES

SECRETÁRIO REGIONAL DA PRESIDÊNCIA

DIRECÇÃO REGIONAL DA JUVENTUDE





PROGRAMA BENTO DE GÓIS

MEDIDA II - PROJECTOS DE INTERCÂMBIO NOS AÇORES



Formulário de Candidatura – Projecto de Acolhimento


A . CARACTERIZAÇÃO DO PROMOTOR




Entidade




Morada




Código Postal



Concelho




Ilha




Telefone




Fax




Telemóvel




Correio Electrónico




Nº de Contribuinte




Instituição Bancária




NIB





TIPO DE ENTIDADE PROMOTORA (assinale com X ):

Associação inscrita no Registo Regional de Associações Juvenis




Grupo Informal de Jovens




Pessoa Colectiva de Utilidade Pública sem fins lucrativos que desenvolve actividades na área de apoio social aos jovens




Associação privada que desenvolve actividades na área do apoio social aos jovens




Cooperativa que desenvolve actividades na área do apoio social aos jovens




Outras entidades, consideradas adequadas à promoção das medidas deste Programa







B . RESPONSÁVEL PELO PROJECTO (Anexe fotocópia do BI)




Nome do Responsável




Morada




Código Postal

-

Concelho




Ilha




Telefone




Fax




Telemóvel




Correio Electrónico




Número do B.I.







C . ENTIDADES PARCEIRAS




Nome da Entidade 1




Morada




Código Postal




Ilha




Telefone




Fax




Telemóvel




Correio Electrónico







Nome da Entidade 2




Morada




Código Postal




Ilha




Telefone




Fax




Telemóvel




Correio Electrónico







Nome da Entidade 3




Morada




Código Postal




Ilha




Telefone




Fax




Telemóvel




Correio Electrónico







D. CARACTERIZAÇÃO DO PROJECTO DE INTERCÂMBIO NOS AÇORES




Tema da actividade (Artigo 19º)







Modalidade de Intercâmbio:

Bilateral




Trilateral




Multilateral







Data de Início




Data de conclusão







Indique o(s) local(ais) onde decorre o intercâmbio no Arquipélago dos Açores






Características do(s) local(ais) onde decorre o intercâmbio no Arquipélago dos Açores







Participantes (Anexe as fichas de inscrição dos participantes e cópias dos respectivas doc. de identificação)



Grupo de Acolhimento


Grupo de

Deslocação 1

Grupo de

Deslocação 2

Grupo de

Deslocação 3

de Jovens










Nº de Responsáveis









Total de Participantes












Objectivos do Projecto






Plano de Actividades (Artigos 19º e 20º)


Datas

Descreva as Actividades a desenvolver, incluindo os dias de partida e chegada


1º Dia



2º Dia



3º Dia




4º Dia




5º Dia




6º Dia



7º Dia




8º Dia






E. ORÇAMENTO




Despesas (Artigo 22º)

Por participante

Total de Euros

Acolhimento Deslocação

Transportes locais







Alojamento







Alimentação







Actividades







Total










Receitas

Por Participante (Euros)

Total de Euros

Contribuição da entidade promotora







Contribuição dos participantes







Contribuição de outras entidades*







Financiamento solicitado à DRJ







Total










*Indique a que outras entidades foi solicitado apoio e os respectivos montantes:

Entidades

Apoios



Total







F. TERMO DE RESPONSABILIDADE

Se este projecto for aceite, comprometo-me a :



  1. Cumprir as obrigações decorrentes do Regulamento do Programa.

  2. Receber visitas de acompanhamento de representantes da DRJ.

  3. Comunicar, atempadamente, qualquer alteração do projecto.

  4. Enviar o relatório, no prazo de 30 dias, após a conclusão do projecto.

  5. Publicitar de forma visível o apoio do Programa ao projecto.

Data
_________________________________________________

Assinatura do responsável conforme o Bilhete de Identidade

Carimbo ou selo branco da entidade promotora




Rua de S. Gonçalo, 92 – 9500 – 110 PONTA DELGADA



Telef. 296 30 44 70 – Fax 296 30 44 77

www.azores.gov.pt drj@azores.gov.pt



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