Proposta de Inscrição pgbl averbado – Plano Gerador de Benefício Livre



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Proposta de Inscrição

PGBL Averbado – Plano Gerador de Benefício Livre


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Status da Proposta

 Alteração  Inclusão

Matrícula

     

Nº Proposta

     

Dados do Corretor

     

Código SUSEP

     




Estrutura de Produção

UOP Emissão:      


UOP Negócio:      


Estrutura de Apoio:      


Ação de Apoio:      


Estr. de Venda:      




Identificação




Empresa Averbadora

Federação Nacional dos Corretores de Seguros Privados Capitalização, de Previdência Privada e das Empresas Corretoras de Seguros - Fenacor

CNPJ / DV

42.564.922/0001-71



Identificação do Proponente





Nome

     


CPF / DV

     





Sexo

     


Data de Nascimento

     


Estado Civil

     


Salário de Contribuição

     


Nº Matrícula

     





Ocupação Profissional

     


Tipo de Documento (RG, RNE, outros)

     


N° do Documento

     


Órgão Expedidor/ UF

     


Data de Expedição

     





Endereço Residencial Completo (Preenchimento Obrigatório)

     


Nº / Apto. / Andar / Bloco

     





Bairro

     


Cidade

     


Estado

     


CEP

     





Data de Admissão

     


Telefone Residencial

     


Telefone Comercial

     


E-mail

     




Responsável Legal (Em caso de participante menor de 18 anos de idade). Obrigatória assinatura abaixo.





Nome

     


CPF /DV

     





Data de Nascimento

     


RG nº

     


Órgão Expedidor

     


Data de Expedição

     


Sexo

 F  M


Grau de Parentesco

     





Composição da Carteira de Investimentos

Sulagroup Fix 100 FI RF

Processo Susep 15414.000780/2004-35

CNPJ 03.077.322/0001-27 TAF 1,0%


Sulagroup Mix 15 IV FI Multimercado

Processo Susep 15414.001909/2005-11

CNPJ 03.077.193/0001-77 TAF 1,5%


Sulagroup Mix 30 IV FI Multimercado

Processo Susep 15414.001908/2005-69

CNPJ 04.061.652/0001-97 TAF 1,5%





Normal Participante

R$      

     % Salário

R$      

     % Salário

R$      

     % Salário




Complementar Participante

R$      

     % Salário

R$      

     % Salário

R$      

     % Salário




Características do plano no período de contribuição

* Resgate, Portabilidade Externa: 60 dias * Portabilidade Interna: 30 dias

* Carregamento sobre o valor das contribuições pagas: Aposentadoria: 0% / Risco: 15%

* Atualização Monetária das Contribuições de Renda e Risco: IGP-M/ FGV



Características do plano de Renda no período de gozo do benefício

* Repasse de excedente financeiro da reserva de benefícios concedidos: 80%

* Atualização monetária do benefício concedido: IGP-M/ FGV





Regime Tributário – Indicar a Opção Desejada

 Tabela Progressiva, de acordo com o valor de resgate e/ou benefício.

 Tabela Regressiva, de acordo com os prazos de acumulação a partir de cada contribuição efetivada.


O plano está sujeto ao regime de tributação da Tabela Progressiva, sendo-me facultado até o último dia útil do mês subsequente à minha inscrição a opção pelo regime de tributação da Tabela Regressiva. A opção pela Tabela Regressiva é irrevogável e irretratável.




Benefício de Aposentadoria: Renda Mensal Vitalícia Idade Prevista para Concessão do Benefício:       anos de idade




Benefícios de Risco

Pensão ao Cônjuge/ Companheira (o)

Processo SUSEP nº 15414.004202/2005-59

Pensão aos Menores

Processo SUSEP nº 15414.004200/2005-60

Pensão por Prazo Certo

Processo SUSEP nº 15414.002775/2003-86

Renda por Invalidez


Processo SUSEP nº 15414.004198/2005-29

Pecúlio por Morte

Processo SUSEP nº 15414.004196/2005-30


Pecúlio por Invalidez

Processo SUSEP nº 15414.003498/2005-91




Contribuição


R$      

R$      

R$      

R$      

R$      

R$      



Valor do Benefício


R$      

R$      

R$      

R$      

R$      

R$      




Beneficiário para Pensão ao Cônjuge / Companheira (o):

     


% de reversão:       %




Este campo deverá ser preenchido, somente para dependentes:

Forma de Pagamento

 Ficha de Compensação (Boleto Bancário)

Banco arrecadador

 001-Banco do Brasil  409 – Unibanco



Pagamento (Dia)

     


 Débito em Conta Corrente

 Unibanco  Itaú  Bradesco  Real  Banco do Brasil



Código do Banco

     

Código da Agência

     

Nome da Agência

     

Conta Corrente nº.

     

Débito (Dia)

     

Dados Cadastrais dos Beneficiários para efeito de devolução de Reserva




Nome Completo

     


Data de Nascimento

     


Parentesco

     


Pensão aos Menores

      %



Pensão Prazo Certo

      %



Pecúlio

      %



Dev. Reserva

      %






Nome Completo

     


Data de Nascimento

     


Parentesco

     


Pensão aos Menores

      %



Pensão Prazo Certo

      %



Pecúlio

      %



Dev. Reserva

      %






Nome Completo

     


Data de Nascimento

     


Parentesco

     


Pensão aos Menores

      %



Pensão Prazo Certo

      %



Pecúlio

      %



Dev. Reserva

      %






OBS.: Na ausência de identificação de beneficiários será observado o que dispuser a legislação em vigor.
DECLARAÇÃO PESSOAL

Pela assinatura da presente Proposta de Inscrição declaro expressamente que:

1. Sou responsável pelas minhas informações cadastrais acima prestadas, bem como de meus beneficiários, as quais passam a integrar o Contrato de Adesão celebrado com a Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A. , que fica, desde já, autorizada a utilizá-las, em qualquer época, no amparo ou na defesa de seus direitos;

2. Sou responsável pela atualização e veracidade dos meus dados cadastrais, bem como dos beneficiários acima designados, comprometendo-me a fornecer, quando solicitado, os documentos pertinentes;

3. Estou ciente que a assinatura desta Proposta implica a minha adesão a todos os planos constantes nesta proposta de inscrição e que tive prévio e expresso conhecimento das disposições dos regulamentos dos planos e do contrato de adesão, cujas condições concordo plenamente, estando ciente que deverei preencher formulário específico para realizar qualquer alteração em relação aos referidos planos.

4. A política de Investimento dos Fundos de Investimento Financeiro vinculado ao Plano é a aplicação dos recursos em títulos de Renda Fixa e/ou Variável, nas modalidades e dentro dos critérios de diversificação e composição admitidos pela Regulamentação vigente;

5. A Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A. terá o prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da data de protocolo desta Proposta de Inscrição, para a análise e aceitação da mesma. Caso não seja aceita, o valor atualizado da primeira contribuição será devolvido ao proponente e a proposta cancelada;

6. Concordo em receber as informações relativas ao meu plano, conforme abaixo indicado, podendo a forma ser alterada a qualquer momento, mediante solicitação à Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A.:  por meio impresso ou  através de meio eletrônico.


Autorização:

Conhecendo os termos e condições do Contrato/Regulamento do Plano em questão, à Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A. :

 Solicito a minha inclusão no Plano, declarando concordar plenamente com as condições do mesmo, e declaro que efetuarei o pagamento das contribuições de acordo com a opção descrita acima.

 Não autorizo a minha inclusão no Plano, por não concordar com as suas condições.





Local e Data:      







Assinatura do Proponente

Assinatura Pais/Tutor /Curador

Assinatura da Averbadora




Os menores de 16 ou 18 anos serão, respectivamente, representados ou assistidos pelos pais, tutores ou curadores.



Declaração Pessoal de Saúde




Esta Declaração deverá ser preenchida pelo próprio Proponente, em letra de próprio punho e sem rasuras.

Para uso da SulAmérica

Conferido em




Visto


Aceita sem carência Recusada

Aceita com carência



Data


Visto

Identificação do Proponente

Nome


     

CPF / DV


     

Dados


1. Idade, Peso e Altura


2. Pratica competições desportivas, pára-quedismo ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves que não sejam de linhas regulares? Favor informar qual.


3. É portador de alguma moléstia ou doença (inclusive profissional) que o obrigue a consultar médicos, fazer exames ou tomar algum medicamento periodicamente? Em caso afirmativo, favor informar qual e a periodicidade.


4. Já foi submetido a tratamento clinico (inclusive punção ou biopsia), cirúrgico, tratamento com radioterapia, quimioterapia, cobaltoterapia ou de reabilitação em regime de internação (inclusive para tratamento de dependência química de álcool ou droga)? Em caso afirmativo, favor informar quando, onde e motivo.


5. É ou foi portador de alguma deficiência de sentidos (visão ou audição), defeitos físicos em membros ou órgãos? Cite-os, indicando o grau de redução funcional e se necessita de auxílio de pessoas, assistência mecânica, óculos ou lentes de contato de grau.


6. Tem diabetes, sofre ou sofreu de alterações de níveis pressóricos (hipertensão arterial), tem ou teve problema circulatório ou vascular? Em caso afirmativo informar qual e quando esteve em tratamento.


7. Tem ou teve algum problema, ou já realizou exames cardiológicos para detectar alguma doença do coração tal como, angina, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio, doença das válvulas do coração ou outras patologias do coração e suas artérias?


8. Tem ou teve alguma das seguintes situações: Acidente Vascular Cerebral, Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson, esclerose múltipla, doença neurológica degenerativa, tumores (benigno ou maligno), doença do sangue ou auto-imune? Em caso afirmativo, favor informar qual, diagnóstico e tratamento adotado.


9. Tem ou teve algum problema pulmonar ou doença psiquiátrica (depressão ou distúrbios de comportamento)? Em caso afirmativo, favor informar qual e o tratamento e medicação adotados.


10. Tem ou teve problemas nas articulações, nos ossos, nervos ou na coluna (desvios, fraturas ou hérnias de disco)? Em caso afirmativo, favor informar qual e tratamento adotado.


11. Realizou ou está realizando exames específicos para detectar alguma doença nos últimos 5 (cinco) anos, inclusive infecto-contagiosas, AIDS ou outras doenças sexualmente transmissíveis, ou para a realização de cirurgia? Em caso afirmativo, especificar o(s) tipo(s) de exame(s), data da realização e o(s) resultado(s).


12. Possui outro(s) seguro (s) de vida, acidentes pessoais e/ou plano de previdência em vigor nesta data ou teve alguma proposta recusada ou pendente de aceitação? Em caso afirmativo, especifique os respectivos valores e Seguradoras.


13. Já foi seqüestrado ou sofreu ameaças de seqüestro ou de morte?

Declaração Pessoal

Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde, ao fornecer de próprio punho informações completas e verdadeiras, ciente de que quaisquer omissões ou falsidades nelas contidas tornarão nula esta proposta, nos termos da legislação vigente.


Outrossim, autorizo médicos, hospitais, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas a prestar, à Companhia, informações relacionadas ao meu estado de saúde ou sobre moléstias que eu tenha sofrido ou que venha a sofrer, bem como resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando desde já de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ou quebra do sigilo profissional.


Local e data

     



Assinatura do Proponente




Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A - Rua Pedro Avancini, 73 Cep 05679-160 - São Paulo - SP - CNPJ: 01.704.513/0001-46 1a. Via - Seguradora/ 2a. Via – Participante / 3a. Via - RH


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