Psicologia Aplicada à Nutrição



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Psicologia Aplicada à Nutrição

Prof.ª Ms. Cecilia Santos Apostila 12



Dependência de álcool

Conceito e diagnóstico

O consumo inadequado de substâncias psicoativas é um dos maiores problemas de saúde pública na atualidade. Dentre as substâncias psicoativas, comumente chamadas de drogas, destaca-se o álcool.

Apesar de os problemas causados pelo consumo excessivo de álcool serem conhecidos desde a Antiguidade, apenas em 1960 Jellinek introduziu o conceito de doença, tirando assim o problema da área criminal para colocá-lo na área médica. E apenas em 1976, Griffith Edwards descreveu a síndrome de dependência do álcool. Essa síndrome seria uma progressão gradual de beber socialmente para a dependências classificações do DSM-IV e do CID 10 são muito semelhantes e compartilham a necessidade de o indivíduo preencher alguns critérios em um período de 12 meses. É interessante notar que nem a quantidade, nem a frequência de consumo fazem parte dos critérios diagnósticos, devido à imensa variabilidade individual, o que realmente importa é o grau de prejuízo que o indivíduo tem com o consumo de álcool.

Epidemiologia

A dependência de álcool é um problema frequente, aproximadamente 18 milhões de norte-americanos adultos, ou seja, 8,5% da população sofrem desse problema. A prevalência dessa síndrome é semelhante à de outras doenças crônicas, como diabete melito, transtorno depressivo e asma.

Em recente levantamento foi encontrada a prevalência de 12,3% de dependentes de álcool; sendo que na faixa de 12 a 17 anos, 11,4% eram meninos e 8,9% eram meninas.


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS SEGUNDO A CID-10

Obs.: o diagnóstico é feito quando três ou mais dos critérios a seguir forem preenchidos em algum momento durante o último ano:



  1. Um forte desejo ou sensação de compulsão para tomar a substância;

  1. Prejuízo na capacidade de controle de uso, no que se refere a início, fim ou quantidade;

  1. A substância é utilizada com a finalidade de aliviar sintomas de abstinência e o indivíduo está consciente de que tal estratégia é efetiva;

  1. Síndrome de abstinência;

  1. Evidência de tolerância, isto é, são necessários aumentos de doses para que se consigam os mesmo efeitos antes produzidos por doses menores.

  1. Estreitamento do repertório de uso da substância, por exemplo, tendência a beber da mesma maneira em dias de semana e finais de semana, a despeito do que seja considerado socialmente aceito.

  1. Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses em prol do uso da substância:

  1. Manter o uso a despeito de evidência clara de conseqüências prejudiciais (p. ex. lesão hepática), sociais (p. ex. perda do emprego) ou psicológicas (p. ex. estados depressivos).

Pelo menos 74,6% da população brasileira afirmam já ter consumido álcool uma vez na vida. Na área metropolitana de São Paulo, 30,8% dos habitantes consome de modo habitual algum tipo de bebida alcoólica. Dentre esse, 18% consomem diariamente acima de 16,8 g de etanol, o que representa uma contribuição calórica média de 1,2% na dieta. Sabe-se que o consumo de álcool no Brasil é liderado pela cerveja, que chega a 54 litros per capita/ano, seguida pela cachaça, com 12 litros per capita/ano e pelo vinho, com 1,8 litros per capita/ano, o que significa um crescimento de 74,5% no consumo em relação à década de 1970. Nos Estados Unidos, o álcool tem sido relatado como o terceiro maior fornecedor de energia, logo após o pão branco e os doces, já na Grã-Bretanha, a cerveja aparece como a quinta maior fonte de energia, perdendo apenas para a farinha, o leite, as batatas e o açúcar.



Aspectos etiológicos

As adicções em geral, e a dependência de álcool em particular, são transtornos multifatoriais genética e ambientalmente influenciados, alguns autores afirmam que 50% da probabilidade de um indivíduo se tornar alcoolista poderiam ser determinados de forma genética. Essa relação seria maior para a dependência de álcool grave e de inicio precoce. A influência genética no desenvolvimento de uma fragilidade para dependência de álcool pode ser direta ou indireta, ou seja, um sujeito pode herdar determinados traços de personalidade (p. ex. agressividade) que facilitariam o surgimento da síndrome.



Consequência da dependência de álcool

A dependência de álcool está associada a acidentes de trânsito e violência doméstica, entre outros problemas, o custo social e pra a saúde é extraordinariamente alto. Nos Estados Unidos, essa doença foi a terceira causa de morte no ano 2000 e há uma relação direta entre o consumo excessivo de álcool e 60 condições médicas.

Destaca-se que o álcool é um depressor do sistema nervoso central e, em doses elevadas o suficiente, se torna um anestésico, seu uso excessivo afeta quase todos os sistemas do corpo.

Dentre as complicações psíquicas e físicas causadas pela dependência de álcool temos: delirium tremens, alucinose alcoólica, síndrome alcoólica fetal, demência alcoólica, efeitos no fígado e no pâncreas, bem como nos sistemas hematológico, cardiovascular (cardiomiopatias, aumento de pressão arterial), neurológico (polineuropatias), imunológico (infecções), reprodutor (infertilidade), etc.



Progressão do consumo de álcool e seus efeitos esperados

Nível de alcoolemia (mg/100 mL)

Efeitos esperados

20-99

Coordenação reduzida, euforia.

100-199

Ataxia, raciocínio baixo, julgamento prejudicado, humor instável.

200-299

Marcada ataxia e fala arrastada, julgamento prejudicado, humor instável náuseas e vômitos.

300-399

Anestesia, lapsos de memória, humor instável.

400 ou mais

Insuficiência respiratória, coma e morte.

Aspectos nutricionais relevantes

Aspectos fisiológicos

As calorias fornecidas pelo álcool podem alterar o perfil dietético e o valor energético total (VET) diário do consumidor. A intensidade com que essas alterações ocorrem e se manifestam está diretamente relacionada com a quantidade e a constância da ingestão alcoólica. O álcool supre o alimento na dieta de dependentes graves, o alcoolista costuma ser descrito como um paciente desnutrido, uma vez que a ingestão alcoólica substitui calorias e nutrientes adequados. No consumo moderado, a ingestão alcoólica é em geral uma fonte adicional de energia, somada à dieta habitual do paciente. Se o álcool é composto, em grande parte, por “calorias vazias”, pode-se dizer o mesmo da composição dos alimentos que eventualmente são consumidos com ele (petiscos). Assim, apesar do aumento no gasto energético basal que ocorre nos indivíduos dependentes de álcool, muitas vezes isso não é suficiente para compensar a grande quantidade de calorias ingeridas. Se levarmos em consideração o alto consumo energético, somado ao fato de que o álcool inibe a oxidação lipídica, podemos justificar o frequente sobrepeso encontrado em dependentes de álcool.

Para cada grama de etano metabolizado, são formadas 7,1 kcal/g, uma fonte energética considerável, comparada aos macronutrientes. Essas calorias são aproveitadas dependendo da via de metabolização do etanol utilizada. Indivíduos habituados a ingerir doses altas de álcool aproveitam menos de 50% de suas calorias, enquanto o bebedor social aproveita 75% delas. Sabe-se que, em indivíduos magros, a energia do etanol é aproveitada de forma ineficiente, enquanto em obesos ela é mais bem-aproveitada, podendo até contribuir para o ganho de peso. A discussão do aproveitamento ou não das calorias do álcool é conhecida como o “paradoxo do álcool” e é importante no cálculo dietético tanto para o controle de peso quanto para caracterizar a desnutrição.

A agressão celular causada pelo álcool prejudica a imunidade do indivíduo, assim com sua digestão e a absorção de nutrientes, uma vez que causa insuficiência pancreática e deficiência das enzimas que atuam na borda em escova do intestino, como a lactase. A má absorção das vitaminas lipossolúveis A, D, e E pode causar, respectivamente, pelagra, depressão e peroxidação lipídica dos hepatócitos e mucosas, entre outras doenças.

A deficiência de vitaminas hidrossolúveis como tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, ácido fólico e vitamina B12 também é bastante citada na literatura, causando sérios problemas para o dependente de álcool.

A dependência de álcool também repercute no controle metabólico da glicose, uma vez eu o álcool inibe a gliconeogense e a gliconenolise, seu consumo em jejum provoca hipoglicemia. De outra forma, consumido com uma quantidade excessiva de carboidratos, eleva os níveis séricos de glicose, exigindo uma resposta insulínica muito elevada, também provocando a hipoglicemia e, dependendo da freqüência resistência insulínica ou diabete melito tipo 2.

O metabolismo dos outros macronutrientes também é alterado pelo álcool, o que induz perdas protéicas que elevariam a excreção urinaria, afetando o balanço nitrogenado, em relação aos lipídeos, o álcool inibe a lipólise, reduzindo o número de ácidos graxo livres, o que pode ser mensurado observando o turn over do palmitato, os níveis de triacilgliceróis aumentam, retornando a faixas normais na abstinência. Apesar de o consumo moderado de álcool estar relacionado com o aumento de HJL, quando excessivo, como é o caso dos alcoolistas, contribui para oxidação arterial e aumento de LDL.

A redução plasmática de minerais, como magnésio, cálcio e zinco, é relatada, e suas consequências alimentares são muitas vezes evidentes no paciente alcoolista, a deficiência de zinco diminui a palatabilidade dos alimentos e sua ingestão. Além disso, agrava a deficiência de niacina pela menor síntese do ácido nicotínico.

Já a deficiência de magnésio estaria diretamente relacionada à diminuição dos níveis de dopamina no sistema nervoso central e logo às compulsões alimentares, assim, o ganho de peso é comum no início do tratamento, quando essas compulsões são frequentes, e relata-se a substituição de álcool e drogas por comida.

O álcool também é transmitido pelo leite materno e, em vez de ser galactogênico, como citam as crenças populares, pode causar diminuição do consumo de leite pelos bebês, redução do tempo de sono REM, além de proporcionar experiências sensoriais com efeitos residuais para sua fase adulta.



Comorbidades psiquiátricas e sua relação como comportamento alimentar

As comorbidades psiquiátricas, ou seja, a ocorrência conjunta de dois ou mais transtornos psiquiátricos no mesmo indivíduo, têm papel fundamental no comportamento alimentar do indivíduo alcoolista. Sabe-se que as comorbidades psiquiátricas mais comuns nesses indivíduos são os transtornos do humor e os de ansiedade. Essas situações frequentemente modificam o comportamento alimentar, seja pela medicação utilizada para conter seus sintomas, seja pelo próprio comportamento alimentar, no qual o alimento pode ter a função de preenchimento das angústias e da sensação de vazio.

Menos frequente, mas de igual importância, é a prevalência de transtornos da alimentação em pacientes dependentes de álcool, de modo especial em mulheres. Cerca de 16,3% delas têm transtornos da alimentação, contra 2,5 a 3% da população em geral.

O consumo de álcool e o consumo alimentar excessivo estão entre os impulsos de incorporação – os apetites e desejos – que envolvem as estruturas do sistema de gratificação cerebral implicadas na avidez e na fissura. Uma vez que beber e comer podem ser formas de expressão do descontrole da impulsividade, conclui-se que um pode se desenvolver em resposta ao outro, em uma tentativa de conter o primeiro problema – ou seja, comer para evitar o álcool e vice-versa.



Tratamento

Por ser um quadro tão heterogêneo, existem varias opções terapêuticas, mas sabemos que nenhuma é necessariamente melhor que a outra, podendo até ser complementares, a ciência atual procura identificar o melhor tratamento para cada tipo de paciente, permitindo, com isso, uma alocação mais eficaz dos recursos disponíveis.

A dependência de álcool é uma síndrome neurobiológica que afeta vários sistemas de neurotransmissores e múltiplos receptores que seriam alvos potenciais dos tratamentos medicamentosos, várias medicações vem sendo estudadas para auxiliar no tratamento dessa dependência. Os melhores tratamentos são aqueles que integram os medicamentos com as intervenções psicossociais.

As intervenções psicossociais existentes são muito variadas, assim como os enfoques abordados, algumas podem focar nas causas subjacentes da dependência, outra nos fatores que a mantém, outras nas consequências adversas do beber excessivo ou, ainda, no próprio comportamento de beber. As modalidades de tratamento existentes são: psicoterapias individuais dinâmicas, psicoterapias grupais, terapias familiares, terapias cognitivo-comportamentais, reabilitação vocacional, comunidades terapêuticas, grupos de autoajuda, entre outros.

Os regimes de tratamento também são muitos e com várias possibilidades, tais como: tratamento ambulatorial, internações de curto prazo, internações de longo prazo, hospital-dia, entre outros. Todos esses tratamentos podem acontecer de forma isolada ou integrada em abordagens terapêuticas multiprofissionais. Seja qual for a abordagem escolhida, a forma como se aplica a intervenção ou o regime de tratamento deve incluir avaliações periódicas de sua efetividade para que o paciente possa ser reencaminhado quando uma ou mais delas não forem satisfatórias.

Objetivos dietoterápicos


  • Contenção de excessos alimentares

  • Manutenção da eutrofia

  • Melhora da autoestima

  • Prevenção da recaída

  • Prevenção de transtornos da alimentação subclínicos

  • Reeducação alimentar

  • Melhora da qualidade de vida

Conduta Nutricional

O trabalho realizado com dependentes de álcool pretende sensibilizar o paciente para a modificação de seus hábitos alimentares decorrentes do consumo alcoólico ou de suas comorbidades. O ganho de peso em pacientes psiquiátricos é um tema que exige o conhecimento das causas relacionadas e uma intervenção apropriada para garantir o sucesso do tratamento.

A educação alimentar dos alcoolistas tem como meta ensinar uma nova forma de encarar as escolhas alimentares, que devem associar a importância dos nutrientes a sua relação com a promoção da saúde.

Antes de qualquer conduta, o profissional deve avaliar o paciente com o objetivo de identificar se existem distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada que auxilia na recuperação e/ou na manutenção do estado de saúde. É importante observar a quantidade de nutrientes e energia consumidos e compará-la com as necessidades do paciente, o objetivo do nutricionista é manter um equilíbrio entre esses dois componentes.

É necessário empregar uma associação de vários indicadores para melhorar a precisão do diagnóstico, integrando dados sobre ingestão de nutrientes, estado clínico familiar e social, história médica, exames bioquímicos e dados da composição corpórea.

A avaliação dietética deve ser detalhada e levar em consideração o consumo alcoólico desses pacientes. O alto valor energético do álcool deve ser considerado no cálculo de necessidades energéticas diárias. Muitas vezes, a memória do paciente é prejudicada pelo consumo alcoólico, dificultando o relato. Mesmo assim, deve-se realizar uma entrevista, em momento de abstinência, em que inquéritos de nutrição serão aplicados a fim de avaliar hábitos alimentares, déficits e excessos. Desse modo, é possível identificar e traçar o padrão de consumo alimentar desses pacientes, a quantidade de energia e nutrientes consumidos, os alimentos (ou grupos de alimentos) mais ingeridos e/ou evitados, estabelecendo hipóteses para condições de risco e sobre a relação entre o estado nutricional e o de saúde, informações sobre tabagismo e atividade física também devem ser obtidas.

A reeducação alimentar e a recuperação da eutrofia são os principais objetivos no atendimento ambulatorial, para que o paciente melhore sua autoestima (prevenindo a recaída), sua qualidade de vida e a eliminação dos comportamentos alimentares inadequados. O nutricionista deve ajudá-lo a entender suas necessidades nutricionais e iniciar uma escolha alimentar apropriada, aumentando a variedade na dieta e restabelecendo comportamentos alimentares adequados.

A cada consulta, as medidas antropométricas dos pacientes são aferidas, e este, junto com o nutricionista, avalia seu diário alimentar. Após, o profissional o orienta sobre como organizar refeições e controlar compulsões alimentares para estabelecer um padrão alimentar apropriado. As orientações devem ser gradativas para que possam ser absorvidas. A cada novo encontro, as orientações anteriores (os “combinados”) são cobradas dos pacientes e verificadas no diário.



Exames bioquímicos a serem solicitados pelo nutricionista

Albumina

Hb + Ht

Glicose

B12 sérico

Bilirrubina e frações

Proteínas totais e frações

Homocisteína

Sódio

Creatinina

TGO

Ferritina

Cálcio

Uréia

TGP

Colesterol total e frações

Magnésio

Hemograma completo

Gama GT

Triglicérides

Zinco

Potássio

Ácido fólico







Perguntas que não podem faltar na anamnese

  1. Qual é a bebida de sua preferência?

  1. Quanto você bebe por dia/semana?

  1. Quando bebe, costuma ficar sem se alimentar?

  1. Na ressaca, costuma se alimentar?

  1. Você fez exames clínicos recentemente?

  1. Quais os medicamentos que seu psiquiatra prescreveu?




Teores alcoólicos, doses e calorias específicas de bebidas alcoólicas.

Bebida

% álcool

% média

Dose

Calorias / dose

Calorias / litro

Cerveja

3,4-6

3,8

250 mL

100,5

410

Sidra

5-6

-

250 mL







Champanhe

10-15

11,5

100 mL







Vinho

10-14

10,5

100 mL

72

720

Destilados em geral

40

-

50 mL

115,5

2.131

Uísque

40

-

50 mL

125

2.500

Obs. Para o cálculo de uma dose, deve-se antes, fazer o cálculo de uma unidade de álcool, que é igual a 8 g de etanol. Por exemplo:

- Uísque = 50 mL de uísque x 0,40 (teor alcoólico) = 17,5 mL de álcool

- 17,5 x 0,8 = 20 g de álcool

- 20 g de álcool x 7,1 kcal = 142 kcal – provenientes do álcool
Não existe um modelo específico para o tratamento de dependentes de álcool, mas na prática clínica tem-se usado um diário alimentar baseada no “Manual de Prevenção da Recaída”. (disponível em http://www.cepad.ufes.br/sites/www.cepad.ufes.br/files/manual%20de%20preven%C3%A7%C3%A3o%20a%20reca%C3%ADda-PDF.pdf).

A elaboração do diário alimentar é obrigatória, por ser um instrumento comportamental de automonitoração, permite ao paciente perceber e melhorar sua relação com o alimento, além de controlar sua ingestão diária. O diário alimentar possibilita aos dependentes de álcool observar o caos alimentar no qual estão situados: a falta de horários para refeições, o baixo valor nutricional e o alto valor energético das refeições, grandes quantidades de alimentos com baixa pontuação de fome, ambientes propícios para compulsões, relações de culpa por estar comendo, bem como a nitidez da compensação da ausência do álcool pela comida.

A medicação psiquiátrica muitas vezes faz parte do tratamento desses pacientes, o provável ganho de peso deve ser considerado. Assim a redução de danos relativos ao consumo alimentar, com o intuito de normalizar o valor energético total ingerido diariamente pelos pacientes, é indispensável.

As deficiências nutricionais devem ser observadas e, em situações agudas, a suplementação alimentar deve ser realizada. Nos demais casos, a meta é fazer com que o paciente possa se responsabilizar de forma progressiva por sua alimentação e por seu estado nutricional.



Tratamento nutricional

  1. Normalmente, o apetite é restabelecido durante o tratamento da dependência, causando um alto consumo de alimentos.

  1. Certifique-se das comorbidades psiquiátricas de seu paciente a fim de entender sua relação com o alimento e possível resistência ao tratamento nutricional.

  1. Ao fazer um plano alimentar, leve em consideração o consumo de álcool, responsável por grande quantidade de energia.

  1. Explique ao paciente a repercussão calórica do consumo de álcool no ganho de peso.

  1. Insista para que, no diário alimentar, venha anotado também o consumo alcoólico.

  1. Fique atento aos exames laboratoriais e a possíveis deficiências nutricionais.

  1. Insiste para que, mesmo na ressaca, seu paciente alimente-se. Escolha com ele, alimentos mais toleráveis para essas ocasiões.

  1. Suplemente somente em casos agudos.

Dependência de outras drogas

Conceito e diagnóstico

Substâncias psicoativas são todas as que têm propriedades de alterar o psiquismo. Uma ampla variedade dessas substâncias é passível de consumo abusivo, e como consequência, do desenvolvimento de tolerância, abstinência e dependência.

De acordo com seu efeito principal sobre o sistema nervoso central (SNC), as substâncias psicoativas podem ser classificadas em psicoanelépticas (estimulantes do SNC, como cocaína, anfetamina, cafeína, nicotina, etc.), psicolépticas (depressores do SNC, como álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos, opiódes, solventes, etc.) e psicodislépticas (alucinógenos, como maconha, [ácido lisérgico, etc.].).

Com exceção feita ao álcool, a terminologia “droga,” englobará as principais substâncias psicoativas com potencial nocivo, tais como maconha, cocaína, anfetaminas e opióides.

Alguns conceitos básicos relacionados ao consumo de drogas devem ser conhecidos para melhor entendimento clinico do tema


  • Intoxicação (DSM-IV): Síndrome reversível e específica, composta por alterações comportamentais, psicológicas ou fisiológicas, relacionada à ingestão de uma determinada droga.

  • Tolerância: Necessidade progressiva de aumento da quantidade da droga para obtenção do efeito desejado

  • Abstinência: Síndrome composta de sinais e sintomas característicos, desencadeada por ocasião da interrupção ou redução do consumo da droga e que impacta clinicamente o indivíduo.

  • Abuso ou uso nocivo: padrão mal adaptativo de consumo de droga que acarreta prejuízo físico, psíquico, social ou legal, ainda não há surgimento de tolerância e abstinência nesse estágio.

  • Dependência: Síndrome composta de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, como elemento central é o desejo intenso de consumir a substância. Na dependência, a relação coma droga torna-se prioritária na vida do indivíduo, e seu consumo em geral claramente disfuncional.

  • As fronteiras entre o consumo esporádico, o abuso e a dependência de drogas são pouco nítidas; entretanto, alguns parâmetros, como o impacto funcional na vida do indivíduo, e o surgimento de mecanismos fisiológicos como tolerância e abstinência, podem ser de grande auxilio. O consumo pode ser recreativo.

Epidemiologia

Brasil 19,4% da população; a prevalência de uso durante toda a vida para a maconha é de 6,9% e a de dependência 1,0%. Quanto aos estimulantes, o risco de dependência é de 0,4%, com uso prolongado de 2,3% para cocaína, 4,3% para os orexígenos e 1,5% para medicamentos anorexígenos (anfetaminas). Solventes – 5,8% para o uso na vida e de 0,8% para dependência. Os benzodiazepínicos 3,3% uso na vida e 1,1% de dependência.



Diretrizes Diagnósticas – CID 10 – Síndrome de dependência de drogas

Um diagnóstico definitivo de dependência deve ser estabelecido apenas quando três ou mais dos seguintes itens estiverem sido experimentados ou exibidos em algum momento durante o ano anterior:

Forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância.

Dificuldades de controlar o uso da substância quanto ao seu inicio e final, ou níveis de uso.

Estado de abstinência fisiológica quando o uso da substância é interrompido ou reduzido, conforme evidenciado pela síndrome de abstinência característica da substância ou pelo uso da mesma substância a fim de evitar ou aliviar os sintomas de abstinência.

Evidência de tolerância, de modo que doses crescentes da substância psicoativa são necessárias para obter efeitos originalmente produzidos por doses menores.

Desinteresse progressivo por atividades ou prazeres alternativos em favor do uso de substância psicoativa: aumento da quantidade de tempo necessária para obter ou usar a substâncias ou para se recuperar de seus efeitos.

Persistência no uso da substância a despeito de evidências claras de consequências danosas.


Aspectos nutricionais relevantes

As consequências nutricionais decorrentes do uso de substâncias psicoativas variam de acordo com o tipo, a quantidade, a frequência e o tempo de utilização de cada droga. O uso constante dessas substâncias pode comprometer o estado nutricional dos usuários, uma vez que repercute na ingestão de alimentos e água, assim como no metabolismo e no peso. Durante o período de detoxificação (abstinência), os usuários podem apresentar diversos distúrbios físicos, como náusea, vômito e diarréia, que contribuem para um desbalanço calórico e eletrolítico.

Vários fatores podem causar a deficiência nutricional nos dependentes de drogas: o aumento das necessidades de nutrientes para detoxificar ou metabolizar a droga: a inativação de vitaminas e coenzimas necessárias para a metabolização de energia; danos ao fígado, que levam a um estoque inadequado dos nutrientes; má absorção ou má utilização dos nutrientes; aumento da perda de nutrientes com a diurese e a diarréia provocada pelo uso contínuo dessas substâncias, entre outros.

Em usuários de maconha verifica-se um aumento de apetite enquanto estão sob efeito da droga. A ingestão calórica nessas ocasiões é normalmente caracterizada pelo consumo de alimentos tipo snacks e álcool. Verifica-se, também uma redução no consumo de frutas e verduras. Ademais, alguns estudos mostram uma relação entre o uso de maconha e a elevação da pressão arterial, aumento de triglicérides e diminuição do HDL-colesterol.

No caso da cocaína e do crack – drogas estimulantes do sistema nervoso central -, os usurários tem seu apetite inibido e, muitas vezes, relatam náuseas e vômitos, o que pode também influenciar na ingestão alimentar. Dessa forma, os pacientes dependentes dessas drogas normalmente se apresentam emagrecidos, a atenção ao peso deve ser redobrada naquele não abstinente, uma vez que as oscilações de apetite podem levar a desnutrição, deficiência de vitamina B6, vitaminas antioxidantes (A, E e C), anemia, entre outros distúrbios metabólicos. É preciso ainda levar em consideração que, não raramente, esses pacientes apresentam algum transtorno da alimentação associado, sendo frequente o uso da droga objetivando a perda de peso.

A anfetamina possui efeitos semelhantes aos da cocaína e do crack, sendo estimulante do sistema nervoso central, desencadeando efeitos eufóricos e inibindo o apetite. Por essas características, os transtornos da alimentação também são comuns nesses pacientes, uma vez que as anfetaminas com frequência são utilizadas para o controle de peso. Somado a isso, seu uso crônico pode causar xerostomia, constipação, diarréia, redução plasmática de cálcio, problemas cardíacos, hipertensão e ranger de dentes.

O ecstasy é uma substância com ação estimulante e alucinógena que provavelmente está relacionada, em longo prazo, a neurotoxicidade. Alguns efeitos físicos associados ao consumo de ecstasy são: perda de apetite e peso, náuseas, vômitos, xerostomia, tremores, aumento da pressão, transpiração excessiva, hipertermia e taquicardia.


Conseqüências nutricionais decorrentes da dependência de drogas e estratégias de conduta

Substância psicoativa

Conseqüência nutricional

Conduta

Maconha

Aumento de apetite

Desenvolvimento da percepção sobre a diferença entre fome e vontade de comer

Sobrepeso

Reeducação alimentar:

Fracionamento da dieta

Adequação do tamanho da porção

Equilíbrio das refeições

Regularização dos horários e evitar beliscos nos intervalos

Controle de “compulsões alimentares”



Xerostomia

Incentivo ao consumo de líquidos, especialmente água.

Evitar alimentos ou preparações muito sugadas



Cocaína / crack

Desnutrição, perda de peso e apetite e hipovitaminoses agudas.

Reeducação alimentar:

Fracionamento da dieta

Incentivar a ingestão de refeições equilibradas e variadas

Uso de suplementação alimentar quanto necessário



Náuseas e vômito

Fracionamento da dieta em pequenos volumes

Restrição de alimentos e/ou preparações gordurosas consumo de alimentos secos



Transtorno da alimentação

Reeducação alimentar:

Fracionamento da dieta

Equilíbrio das refeições

Controle de compulsões alimentares



Anfetaminas

Constipação

Aumento do consumo de fibras

Incentivo ao consumo de água



Diarréia

Diminuir o consumo de fibras

Incentivo ao consumo de água

Restringir alimentos fermentativos como doces e leite e derivados

Evitar alimentos muito temperados ou com alto teor de gordura



Xerostomia

Incentivo ao consumo de líquidos, especialmente água.

Evitar alimentos ou preparações muito salgadas



Dor, fragilidade ou perda de dentes.

Consumo de alimentos com consistência branda ou pastosa dependendo da gravidade

Transtorno da alimentação

Reeducação alimentar:

Fracionamento da dieta

Equilíbrio das refeições

Controle de compulsões alimentares



Opióides

Náuseas e vômitos

Fracionamento da dieta em pequenos volumes

Restrição de alimentos e/ou preparações gordurosas

Consumo de alimentos secos


Desnutrição, perda de peso e apetite e hipovitaminoses agudas.

Reeducação alimentar

Fracionamento da dieta

Incentivar a ingestão de refeições equilibradas e variadas

Uso de suplementação alimentar, quando necessário.



Xerostomia

Incentivo ao consumo de líqüidos especialmente água

Evitar alimentos ou preparações muito salgadas



Constipação

Aumento do consumo de fibras

Incentivo ao consumo de água


Os opióides, como a morfina e a heroína, costumam causar náuseas, vômitos, redução de apetite, constipação e xerostomia. A perda de peso também é comum. Além disso, achados clínicos como úlceras gástricas, anemias intolerância a glicose, distúrbios eletrolíticos, como hipercalemia, também são comuns. Efeitos parecidos são citados por usuários de inalantes e solventes, além de perda da sensação olfativa e irritação de mucosa da orofaringe.

Em relação ao comportamento alimentar desses pacientes, é importante relatar a falta de padrões e o caos alimentar em que estão inseridos, muitas vezes reflexo de suas próprias vidas. Nesse contexto, o diagnóstico dissordered eating, ou comportamento alimentar caótico, não é incomum. O referido comportamento tem sido apontado como um transtorno da alimentação subclínico, que pode evoluir para um transtorno da alimentação propriamente dito. De modo diferente de pacientes com transtorno de alimentação, aqueles com comportamento alimentar caótico têm algum controle sobre o que inferem além de não deixarem seus hábitos alimentares interferirem em sua rotina.

Tratamento

O tratamento da dependência de drogas é constituído pelo manejo clínico de situações especificas, tais como a intoxicação, a síndrome de abstinência, a prevenção de recaídas e o tratamento das complicações clinicas e psiquiátricas associadas.

Os quadros de intoxicação e abstinência por drogas geralmente são tratados em serviços de emergência, em ambas as situações pode haver diminuição no nível de consciência, convulsões e agitação psicomotora. As condutas relacionam-se ao quadro clínico apresentado pelo paciente e devem priorizar o alívio de sintomas e a prevenção de complicações clínicas.

O tratamento da síndrome de dependência de drogas deve ser feito de preferência por equipe multidisciplinar, e um dos aspectos prioritários deve ser a prevenção de recaída. Podem ser usadas estratégias farmacológicas, técnicas cognitivo-comportamentais, abordagem psicodinâmica e abordagem nutricional.

Para algumas substâncias, como a maconha os inalantes e os alucinógenos, não há medidas farmacológicas específicas para o tratamento da síndrome de dependência. O emprego de medicamentos restringe-se, nesses casos, ao tratamento de sintomas depressivos e ansiosos, por exemplo.

O arsenal farmacológico para tratamento da síndrome de dependência de drogas é composto por medicamentos que diminuem o desejo de usar as substâncias, bloqueiam os efeitos provocados pela mesma ou que proporcionam reações desagradáveis quando de seu consumo. O tratamento deve ser feito por um período prolongado, as indicações farmacológicas devem levar em consideração as comorbidades psiquiátricas e clínicas. Em geral, não há medicações específicas, os antidepressivos são bastante utilizados, especialmente os inibidores de recaptação de serotonina, como a fluoxetina e a sertralina. Diversos anticonvulsivantes são úteis, como a cabamazepina, o ácido valproico, o topiramato, a lamotrigina e a gabapentina. Há estudos que apontam para a redução do craving e da recaída no tratamento da dependência de estimulantes como cocaína e anfetaminas. No caso dos opióide, a metadona é útil no tratamento da abstinência e na prevenção de recaídas, mas sua prescrição deve ser muito criteriosa. Outros medicamentos, como a naltrexona, também podem ser utilizados em algumas situações clinicas.



Objetivos dietoterápicos

  • Esclarecer as conseqüências nutricionais do uso de substâncias psicoativas

  • Corrigir possíveis deficiências nutricionais

  • Estabelecer comportamentos alimentares adequados

  • Ajudar na melhora da autoestima

  • Promover a reeducação alimentar e, dessa forma, a melhora na qualidade de vida.




Perguntas que não podem faltar na anamnese

  1. Você está procurando tratamento para dependência de qual substâncias psicoativa?

  1. Você acha que se alimenta adequadamente?

  1. No período em que está utilizando a droga, você deixa de comer ou costuma comer em maior quantidade?

  1. E durante o período de abstinência, você já reparou se costuma trocar a fissura pela droga pelo consumo alimentar?

  1. Você esta feliz/satisfeito com seu corpo? Se não, o que você não gosta?

  1. Você utiliza ou já utilizou a droga como substituta da comida?

  1. Você tem consciência do mal que o uso dessa substância provoca ao seu organismo?

  1. Você identifica algum sentimento de culpa ou de outro ripo em relação ao alimento?

Conduta Nutricional

Os prejuízos na saúde causados pelo uso prolongado de substâncias psicoativas e suas comorbidades psiquiátricas podem dificultar o tratamento dos pacientes dependentes de drogas. Dessa forma, é necessário fazer uma avaliação detalhada dos parâmetros bioquímicos e antropométricos, bem como da história clínica e alimentar, a fim de possibilitar uma intervenção adequada e, assim, promover uma recuperação e/ou manutenção do estado de saúde. A avaliação do paciente dependente de drogas deve conter também informações a respeito da dependência (tais como sintomas relacionados à abstinência), da presença de outras comorbidades psiquiátricas, do ambiente do indivíduo e dos medicamentos prescritos.

Para que se possa estabelecer uma frequência de consultas, os pacientes devem ser classificados em três categorias: sem risco nutricional ou eutróficos, com risco nutricional (ou com alguma necessidade dietoterápica especifica) e com transtornos da alimentação e/ou comportamento alimentar inadequados. Essa classificação auxilia na organização dos atendimentos, que podem ser semanais em casos mais graves.

Exames bioquímicos importantes para avaliação nutricional

Hemograma completo

Triglicérides

Glicose

Zinco

Colesterol total e frações

Ácido fólico

B12 sérico

Magnésio

Proteína total e frações

TSH, T3 e T4

Ferritina




A cada consulta, medidas antropométricas são aferidas e o diário alimentar é acompanhado a fim de verificar a evolução do estado nutricional e auxiliar na definição da conduta a ser adotada, por meio de o diário alimentar, são realizadas orientações sobre como organizar as refeições e controlar as compulsões alimentares, vale ressaltar que essas orientações devem ser definidas junto com os pacientes no final de cada consulta, além de serem gradativas e alcançáveis, facilitando assim o entendimento e o cumprimento desse combinados, bem como a adesão ao tratamento.

Nesse sentido, o diário alimentar passa a ser um importante instrumento no tratamento nutricional dos dependentes de substâncias psicoativas, pois permite aos pacientes conhecer e identificar seus próprios erros e hábitos alimentares inadequados, além dos sentimentos relacionados à alimentação e possíveis compensações devido à falta do uso das drogas.

Modelo de diário alimentar


Horário

O que comeu?

Quanto comeu?

Nota fome (0-10)

Sentimento / situação





























































Uma vez que as hipovitaminoses e a desnutrição são comuns em dependentes de drogas, vale ressaltar que somente em caso de deficiência nutricional grave a ajuda se deve recomendar o uso de suplementação, a responsabilidade com a alimentação e com o estado nutricional, é um dos objetivos dietoterápicos do tratamento nutricional e, portanto, deve ser priorizada. Neste contexto, o nutricionista torna-se um agente facilitador do processo de recuperação do paciente, oferecendo apoio emocional, sugerindo mudanças comportamentais, auxiliando na identificação de problemas de nutrição e estilo de vida e facilitando-lhe a compreensão e o controle.

É importante considerar, ainda, que o nutricionista cujo trabalho está relacionado com dependentes de drogas deve estar preparado para lidar com a complexa dinâmica desses pacientes, sendo importante desenvolver habilidades psicoterapêuticas que permitam identificar e separar o comportamento alimentar das questões psicológicas. Vale ressaltar que trabalhar em uma equipe multidisciplinar coesa, com reuniões frequentes para discussão dos casos atendidos, é um fator decisivo no sucesso do tratamento de dependentes químicos.




Tratamento nutricional

  1. Explique as consequências nutricionais que a dependência de substâncias psicoativas gera no organismo.

  1. Exija exames laboratoriais para verificar eventuais deficiências nutricionais ou comorbidades associadas.

  1. O uso de suplementação só é recomendado em situações de deficiência aguda.

  1. Sempre leve em consideração a medicação que o paciente está recebendo, ela pode influenciar no apetite e no peso.

  1. Questões sobre o corpo e preocupação exagerada com aparência física podem aparecer durante as consultas, sendo o indício de um transtorno da alimentação muito comum nesses pacientes, fique atento a esses indícios.

  1. É importante discutir os casos com a equipe, pois isso auxilia no entendimento da relação do paciente com o alimento.

  1. As orientações devem ser gradativas, flexíveis e atingíveis para facilitar o seu cumprimento e evitar sentimentos de incapacidade pelos pacientes.

  1. Mantenha uma relação de colaboração com os pacientes e não de controle.

  1. O diário alimentar se torna um importante instrumento de trabalho no tratamento de pacientes dependentes de substâncias psicoativas.


Referências

CORDÁS, Táki Athanássios; KACHANI, Adriana Trejger (e cols.) Nutrição em psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2010.





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