Quando devo investigar um caso de disfonia?



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FISIOLOGIA DA VOCALIZAÇÃO E DISFONIAS

Prof. Dr. Domingos H. Tsuji

Questões Preparatórias
  1. Quando devo investigar um caso de disfonia?

  2. Qual as diferenças anatômicas entre as laringes de crianças, mulheres e homens adultos? O que isso implica?

  3. Quais as causas de maior preocupação de disfonia nas faixas etárias infantil e na adulta?


A laringe é um órgão responsável por importantes atividades fisiológicas e muito bem adaptado para cumprir tais tarefas. Uma complexa atividade neuromuscular integrada com diversos sistemas sensoriais permite uma regulação refinada da atividade laríngea em suas diversas funções.


1) Devido à sua íntima relação com o aparelho respiratório e à sua proximidade com a encruzilhada aero-digestiva, a laringe ocupa uma posição privilegiada para participar de uma série de atividades fisiológicas e é um órgão bem adaptado para cumprir tais tarefas.

2) As chamadas funções básicas da laringe compreendem a proteção das vias aéreas, a respiração e a fonação.

3) A proteção da via aérea se faz necessária em diversas situações, sendo a mais importante delas, a deglutição. Nessa situação, envolve dois mecanismos principais: a elevação e o fechamento da laringe. O fechamento da laringe, fundamental para a proteção das vias aéreas, é garantido pelo reflexo de fechamento glótico. A estimulação de diversas aferências nervosas pode desencadear este reflexo, enfatizando seu papel primitivo na proteção da via aérea contra uma variedade de estímulos potencialmente nóxicos.

4) Do ponto de vista respiratório, a laringe atua como um resistor cuja resistência é variável, regulando o fluxo aéreo inspiratório e expiratório. Esse controle ocorre principalmente a nível glótico pela atividade da musculatura intrínseca da laringe. A abertura ativa da glote durante a inspiração favorece a ventilação com mínimo esforço da musculatura inspiratória. Ao alterar a duração da expiração pelo efeito do retardo laríngeo, a laringe pode influenciar a freqüência respiratória.

5) Durante a fonação, a energia aerodinâmica gerada pelo fluxo expiratório é convertida em energia acústica pela vibração das pregas vocais. Para que a vibração ocorra é necessário que forças antagônicas atuem sobre as pregas vocais produzindo a sua abertura e fechamento de modo sucessivo. A força de abertura é representada pela pressão subglótica, enquanto a elasticidade das pregas vocais e o efeito de Bernoulli constituem as principais forças de fechamento. O quanto o fenômeno de Bernoulli contribui para o fechamento da glote depende da mobilidade da mucosa da prega vocal. Quanto mais móvel a mucosa, maior o papel do efeito de Bernoulli no fechamento das pregas vocais durante o ciclo vibratório.

A estrutura das pregas vocais é organizada em camadas com propriedades estruturais e mecânicas diferentes, sendo mais maleáveis na superfície e tornando-se cada vez mais rígidas em direção ao músculo vocal. Esta organização é essencial para a vibração adequada da prega vocal.

6) O controle neuromuscular da fonação, particularmente desenvolvido em cantores, pode alterar as propriedades viscoelásticas de cada camada da prega vocal. Com isso, influencia aspectos como freqüência fundamental, modo de fonação, intensidade e também a eficácia e resistência do sistema fonatório em manter determinadas características da voz.
I - Disfonias funcionais

É um diagnóstico de exclusão caracterizada pela presença de distúrbio vocal na ausência de alterações anatômicas, neurológica ou outras causas orgânicas identificáveis. Corresponde a cerca de 10% dos casos de disfonia. Ainda falta um consenso quanto à classificação das doenças vocais funcionais. Apresentamos a que nos parece mais adequada baseadas na sua etiologia:



a) - psicogênica – causada por fatores psicoemocionais, geralmente relacionada com condições e estresse psicológico. Os principais tipos de disfonia psicogência são: disfonia de conversão e falsete mutacional.

b) - uso indevido ou abusivo da voz – tipicamente apresenta quadro de hiperfunção laríngea que pode ser secundária ao aumento da tensão muscular ou abuso vocal resultante de hábitos comportamentais como pigarrear, cantar, falar alto ou uso profissional da voz. Fatores psicológicos também podem ter sua participação na instalação do quadro. São deste grupo a disfonia de tensão muscular e a disfonia plica ventriculares.

Disfonia de tensão muscular: caracteriza-se por uma emissão vocal sob tensão excessiva dos músculos intrínsecos e extrínsecos da laringe resultando em uma fonação alterada. Fatores como refluxo gastro-esofágico, estresse e uso excessivo da voz tanto em volume quanto em tempo são apontados como causas. Esforço vocal e fadiga vocal são sintomas que se exacerbam como o tempo. Professores, cantores e profissionais de grande demanda vocal representam um grupo de risco para esse tipo de distúrbio vocal. Tratamento de escolha é a fonoterapia e redução dos hábitos vocais nocivos.

Disfonia plica-ventricularis: também denominado fonação com bandas ventriculares ou disfonia ventricular apresenta voz grave, rouca e monotonal. Geralmente apresenta hiperadução das bandas ventriculares e pregas vocais.

c)- idiopática – Disfonia funcional de causa não identificada, tem como seu exemplo mais típico a disfunção paradoxal de pregas vocais que se caracteriza por uma adução de pregas vocais durante a inspiração quando na verdade deveriam estar abduzidas, resultando em estridor. Muitas vezes pode ser diagnosticada erroneamente como asma de difícil controle. Alguns pacientes podem apresentar disfonia mas outros não. A laringoscopia mostra pregas vocais em adução durante a inspiração associado a estridor, porém sem nenhuma anormalidade estrutural da laringe. O tratamento mais indicado é a fonoterapia e se necessário aconselhamento psicológico. Em casos com dispnéia muito importante ou não responsivos à fonoterpia, o uso de botulina toxina ou ansiolíticos podem ser necessários.

II - Disfonias Orgânicas

Estas podem ser subdividas em:



a) Disfonia orgânica-secundária –

Referem-se às lesões consideradas decorrentes de distúrbios funcionais, como nódulos, pólipos e edemas. São também chamadas de lesões fonotraumáticas da laringe. Em geral a tratamento destas lesões requerem a fonoterapia pré ou pós-operatória, ou ambas, para garantir um bom resultado cirúrgico.



b)- Disfonias Orgânicas Primárias

São disfonias decorrentes de lesões que independem do uso inadequado da voz para seu estabelecimento. Incluem-se aqui doenças inflamatórias, infecciosas, neoplasias, mal formações congênitas, lesões traumáticas, doenças sistêmicas e disfunções do sistema nervoso central e periféricas.

As lesões orgânicas, incluindo-se as primárias e as secundárias, podem ser subdividas em 7 subgrupos principais:


  1. Lesões inflamatórias benignas

  2. Lesões estruturais mínimas

  3. Laringites agudas

  4. Laringites crônicas infecciosas

  5. Manifestações laríngeas das doenças sistêmicas

  6. Lesões tumorais

  7. Lesões neurológicas

1- As lesões inflamatórias benignas da laringe, são também conhecidas como lesões fonoatraumáticas da laringe pois sua origem e ou a sua persistência têm uma estreita relação com os mecanismos da produção vocal, principalmente quando esta ocorre de forma abusiva. O trauma tecidual causada pela vibração cordal pode produzir um processo inflamatório que evolui para uma lesão, ou pode perpetuar ou piorar a presença de uma lesão já existente.

As principais lesões inflamatórias benignas estão representadas no quadro a seguir

Tipo de lesão



Etiologia

Manifestação clínica

Achados na laringoscopia

Diagnóstico

Tratamento

Nódulos vocais

Fonotrauma

Abuso vocal




Disfonia intermitente ou persistente, podendo piorar com o uso abusivo

Lesão protuberante, bilateral e simétricas entre os 2/3 anteriores das pregas vocais

História clínica e laringoscopia ambulatorial

Essencialmente fonoterapia e cirurgia nos casos persistentes.


Pólipo

Principalmente fonotrauma. Fatores associados: tabagismo, alergia e refluxo faringolaríngeo

Disfonia permanente de graus variáveis, podendo piorar com o uso abusivo

Lesão geralmente única, de aspecto liso, translúcido ou teleangectásico, séssil ou pediculado

História clínica e laringoscopia ambulatorial

Essencilamente cirúrgico, preferencialmente seguido de fonoterapia

Edema de Reinke

Principalmente tabagismo. Fatores associados: etilismo, refluxo faringolaríngeo e hipotireoidismo

Disfonia persitente de grau variável. Voz bastante grave nos casos avançados

Edema das pregas vocais de grau variável; mucosa geralmente translúcida e hiperemiada

História clínica de disfonia crônica, tabagismo e achado de laringoscopia ambulatorial

Controle do tabagismo e fonoterapia nos casos leves. Essencilamente cirúrgico, preferencialmente seguido de fonoterapia

Cisto de retenção grandular

Principalmente fonotrauma. Fatores associados: tabagismo, alergia e refluxo faringolaríngeo

Disfonia permanente de graus variáveis, podendo piorar com o uso abusivo

Lesão arredondada submucosa e saliente ou apenas um espessamento na mucosa, geralmente sem hiperemia ou ectasia capilar

História clínica de disfonia e achados de videoestrboscopia de laringe

Essencilamente cirúrgico, preferencialmente seguido de fonoterapia

Pseudocisto

Principalmente fonotrauma. Fatores associados: tabagismo, alergia e refluxo faringolaríngeo

Disfonia permanente de graus variáveis, podendo piorar com o uso abusivo

Lesão geralmente única, de aspecto liso e translúcido, cujo aspecto se assemelha a um protuberância cística

Disfonia crônica e videoestroboscopia de laringe

Essencilamente cirúrgico, preferencialmente seguido de fonoterapia

Granuloma de contato

Fatores traumáticos como fonotrauma e intubação, geralmente associados a refluxo faringolaríngeo

Odinofagia, podendo ou não apresentar disfonia de grau variável. Hemoptise ocasionalmente

Lesão uni ou bilateral, de aspecto liso ou ulcerado, localizado junto aos processo vocal das pregas vocais

História clínica de intubação, refluxo gastroesofágico, abuso vocal e laringoscopia ambulatorial.


Tratamento clínico com aplicação de corticosteróides em spray, controle do refluxo faringolaríngeo e fonoterapia. Cirurgia nos casos persistentes

Aplicação de toxina botulínica na prega vocal ipsilateral pode ser uma opção.



Cordite inespecífica

Fonotrauma, refluxo faringolaríngeo, tabagismo, etilismo e alergia

Disfonia intermitente ou persistente

Hiperemia de pregas vocais podendo ter leve edema

História clínica e laringoscopia ambulatorial

Fonoterapia e controle de outros fatores quando existentes

Fibrose

Trauma, cirurgia prévia

Disfonia persistente

Palidez de mucosa, retração anatômica, sinéquias e vascularização anômala

História clínica e laringoscopia ambulatórial com estroboscopia

Fonoterapia e tratamento cirúrgico de reconstrução do espaço de Reinke – implante de gordura ou prefáscia

2- Lesões estruturais mínimas de cobertura das pregas vocais

Segundo Pontes e cols. a expressão alterações estruturais mínimas de cobertura das pregas vocais é empregada para denominar um grupo de lesões que alteram a estrutura tecidual das pregas vocais e cujo impacto, quando existente, restringe-se à função fonatória da laringe. As principais lesões estão representadas na tabela abaixo.



As principais lesões estruturais mínimas

Tipo de lesão

Etiologia

Manifestação clínica

Achados na laringoscopia

Diagnóstico

Tratamento

Cisto epidermóide

Provavelmente congênita


Disfonia de grau variável, geralmente de longa história

Lesão arredondada submucosa e saliente ou apenas um espessamento na mucosa, acompanhado de hiperemia e ectasia capilar

Baseado em história clínica de disfonia crônica de longa duração e achados de videoestroboscopia de laringe

Dependendo do tamanho da lesão e grau da disfonia pode ser fonoterapia, cirurgia (exérese da lesão)ou ambas

Sulco vocal

Congênita ou estado evolutivo de cisto epidermóide rompido

Disfonia de grau variável, geralmente de longa história

Fenda ou depressão longitudinal uni ou bilateral de pregas vocais

Baseado em história clínica de disfonia crônica de longa duração e achados de videoestroboscopia de laringe

Dependendo da extensão da lesão e grau da disfonia pode ser fonoterapia, cirurgia (implante de material) ou ambas

Ponte mucosa

Congênita ou estado evolutivo da ruptura de um cisto epidermóide

Disfonia de grau variável, geralmente de longa história

Consiste em uma “alça” de mucosa aderida na prega vocal, dificilmente identificada durante exame ambulatorial,

No intraoperatório, por palpação, durante cirurgia para outras lesões inflamatórias ou estruturais mínimas concomitantes

Dependendo da localização e espessura da lesão pode ser extirpada cirurgicamente ou mantida intacta, seguida de fonoterapia

Microdiafragma

Congenita

Disfonia quando a lesão está associada a outras como nódulos vocais ou lesões estruturais mínimas como sulco e cisto

Pequena sinéquia em forma de membrana com 1 ou 2 mm de extensão, junto à comissura anterior

Durante laringoscopia ambulatorial ou palpação intraoperatória

Secção cirúrgica isolada é rara. Geralmente é realizada como ato complementar à cirurgia de outras lesões concomitantes.

Vasculodisgenesia

Congênita ou adquirida

Quando isolada, raramente provoca alterações vocais mas pode predispor a edema e hematoma de pregas vocais

Capilares ingurgitados e de trajetória tortuosa, paralela ou perpendicular à borda livre

Durante laringoscopia ambulatorial

Quando sintomático, fonoterapia isolada ou microcauterização cirúrgica


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