Rede brasileira de pesquisas neonatais (rbpn)



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REDE BRASILEIRA DE PESQUISAS NEONATAIS

(RBPN)

Experiência da Rede de Pesquisa em Neonatologia - Brasil


Cléa R. Leone (SP)

3º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 30/08 a 1/9/2002

Reproduzido pelo Dr. Paulo R. Margotto, Intensivista neonatal da Unidade de Neonatologia do Hospital das Forças Armadas/EMFA

São inúmeras as dificuldades para a avaliação da Assistência Neonatal no Brasil. Em primeiro lugar, citamos o percentual extremamente alto de subregistro de dados (em algumas regiões este subregistro chega a 80%). A área geográfica é muito grande, havendo uma grande diversificação de condutas, às vezes, dentro de uma mesma região.

Para elaboração de Programas adequados de saúde é necessário que se tenha instrumentos ideais para monitorização das reais condições da assistência à saúde. Assim, é necessário que o Ministério da Saúde tenha acesso a dados estatísticos confiáveis que possam embalar medidas nacionais de assistência à saúde.

Em conseqüência desta necessidade e com a ação efetiva do Dr. José Maria Lopes de Andrade (RJ) que muito lutou para reunir Unidades Neonatais de nível terciário, universitárias e de referência em alguns Estados e com o apoio do Ministério da Saúde, foi constituído a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Esta Rede é um grupo de Unidades Neonatais que trabalham com objetivo de realizar estudos colaborativos em neonatologia no sentido de identificar a situação nacional do ponto de vista assistencial ao RN e propor recomendações ao Ministério de Saúde com o objetivo de se obter melhor indicadores de saúde para a população em geral. Participam desta Rede 8 Unidades Neonatais sob o comando do Dr. José Maria de Andrade Lopes.



REDE BRASILEIRA DE PESQUISAS NEONATAIS

PESQUISADORES RESPONSÁVEIS E PARTICIPANTES PARA O TRIÊNIO

2000/2001/2002


  • Fundação Oswaldo Cruz/ Instituto Fernandes Figueira

José Maria de Andrade Lopes

Maria Elisabeth Lopes Moreira


Letícia Krauss Silva

Olga Bomfim





  • Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul/ Hospital São Lucas

Renato Machado Fiori

Jorge Luz

Manuel Pereira

Luza Maria Panis

Humberto Fiori


  • Universidade do Estado de São Paulo/ Faculdade de Medicina de Botucatu

Cleide Enoir Petean Trindade

Maria Regina Betlin




  • Universidade Federal do Rio Grande do Sul/ Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Renato Procianoy

Ernani Miura

Mauro Bohrer

Clóvis Weissheimer

Clarice Giacomini


  • Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina

Ruth Guinsburg

Maria Fernanda Branco de Almeida

Milton Miyoshi


  • Universidade de São Paulo/ Hospital das Clínicas de São Paulo

Cléa Rodrigues Leone

Flávio A C. Vaz

Lilian dos S. R. Sadech

João Coriolano R. Barros

Maria Augusta G. B. Gibelli

Silvia Maria Ibidi

Maria Esther J. R. Ceccon


  • Universidade de São Paulo/Hospital de Clínicas de Ribeirão Preto

Francisco Eulógio Martinez

Marisa Márcia Mussi-Pinhata

Arthur Lopes Gonçalves

Salim Moyses Jorge

Maria Lúcia Silveira Ferin

José Simon Camello Júnior




  • Universidade Estadual de Campinas

Sérgio Marba

Abimael A. Netto


Para que esta Rede funcionasse foi necessário o estabelecimento do Regimento Interno da Rede, após a realização de uma série de reuniões. Neste regimento interno, constam objetivos (a realização de estudos colaborativos em Neonatologia), os critérios para as Unidades Neonatais participarem, assim como critérios de exclusão de uma Unidade Neonatal. Decidiu-se que nos primeiros anos não seriam incluídas novas Unidades e a partir desta experiência seria discutida a inclusão de novas Unidades; veja na integra o Regimento Interno da Rede Brasileira de Pesquisa Neonatais.
REDE BRASILEIRA DE PESQUISAS NEONATAIS

(RBPN)

REGIMENTO INTERNO

DOS OBJETIVOS




  1. A Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) tem por objetivo a realização de estudos colaborativos em Neonatologia.

DOS PARTICIPANTES

  1. A RBPN será formada por Unidades Neonatais de Nível Universitário

  2. A RBPN será formada pelas Unidades Neonatais dos seguintes locais:

  • Fundação Oswaldo Cruz(FIOCRUZ)/Instituto Fernandes Figueira

  • Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul (PUCRS)/Hospital São Lucas

  • Universidade do Estado de São Paulo (UNESP)/Faculdade de Medicina de Botucatu

  • Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)/ Hospital de Clínicas de Porto Alegre(HCPA)

  • Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)/ Escola Paulista de Medicina/Hospital São Paulo

  • Universidade de São Paulo (USP/SP)/Hospital das Clínicas de São Paulo/Berçário Anexo à Maternidade

  • Universidade de São Paulo (USP/RP)/Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto

  • Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)/Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM)

  • Cada pesquisador responsável deverá providenciar junto a sua Instituição, um documento de compromisso formal com a RBPN

  1. Após três anos do início da RBPN, poderá ocorrer inclusão de novas unidades e novos pesquisadores, por indicação dos pesquisadores de qualquer uma das unidades originais, necessitando da aprovação de, pelo menos, 2/3 delas. Inclusões poderão ser feitas para projetos específicos, se considerado conveniente ao projeto, também após o período de três anos.

  2. Cada unidade terá direito a um voto, independente do número de seus pesquisadores participantes na RBPN.

DA EXCLUSÃO DE UMA UNIDADE NEONATAL




  1. A exclusão de uma das Unidades Neonatais da RBPN será feita automaticamente:




  • Se o pesquisador não tiver autonomia para coletar dados em sua Unidade;

  • Se um representante da Unidade Neonatal não comparecer, sem justificativa, a duas reuniões seguidas da RBPN;

DA COORDENAÇÃO




  1. A RBPN terá um coordenador, eleito para um mandato de 3 anos, não remunerado, com possibilidade de uma reeleição por mais de 3 anos.

  2. Cabe ao Coordenador do RBPN:

  • Representar ou designar representantes da RBPN;

  • Marcar e coordenar as reuniões;

  • Buscar recursos para reuniões e para o funcionamento da rede.

  • Designar um secretário para auxiliá-lo nas reuniões e encarregar-se da feitura da Ata.

  1. Será permitido aos membros que anteriormente exerceram mandato voltarem a funções diretivas passados pelo menos 3 anos de mandato anterior.

DOS PROJETOS COLABORATIVOS




  1. Os estudos colaborativos realizados pela RBPN deverão ter aprovação e a participação de, pelo menos, metade mais uma das unidades.

  2. A participação das unidades em um projeto é opcional. A não participação, entretanto, deverá ser justificada pelo(s) pesquisador(es) da unidade.

DA COORDENAÇÃO DOS PROJETOS




  1. Cada projeto terá um Coordenador, eleito pelos participantes da rede, sendo de preferência o pesquisador que sugeriu o projeto.

  2. Compete ao Coordenador do Projeto:

  • Preparar o Projeto de Pesquisa e o Protocolo a ser submetido aos membros da rede;

  • Providenciar a documentação necessária para submeter o projeto aos órgãos financiadores;

  • Dar orientações aos participantes do estudo;

  • Manter controle sobre a execução do projeto em andamento;

  • Redigir o trabalho a ser publicado ou apresentado para ser submetido à aprovação dos membros da rede.

  1. As verbas destinadas a um projeto, serão alocadas com o Coordenador do mesmo, de acordo com uma proposta para sua utilização, a qual deverá ser submetida aos membros da RBPN.

DA PUBLICAÇÃO DOS PROJETOS




  1. O Coordenador do Projeto será o autor principal em qualquer apresentação ou publicação do estudo.

  2. Para a apresentação e publicação do estudo, os outros pesquisadores participantes serão citados por ordem de intensidade do envolvimento com o projeto, sugerido pelo Coordenador do Projeto, e aprovado pelos outros representantes da RBPN.

  3. Em caso de envolvimento similar, a ordem de citação dos participantes será proposta pelos pesquisadores e aprovada por no mínimo 2/3 das Unidades participantes deste Projeto.

  4. Após a lista de autores, todos os trabalhos apresentados ou publicados deverão conter a informação “em nome da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais” e o nome da unidades participantes.

  5. O conjunto dos dados coletados pela RBPN só poderá ser utilizado com autorização da RBPN.

  6. A reutilização dos mesmos dados coletados ara projetos da RBPN, deverá ser submetida a aprovação da RBPN.

  7. Os dados de cada Unidade utilizados em projetos da RBPN, só poderão ser publicados pela própria unidade, após a publicação da RBPN, se os projetos forem iguais.

DAS RESPONSABILIDADES LEGAIS DOS PARTICIPANTES




  1. Cada pesquisador participante de um projeto será responsável pelos trâmites éticos e legais do projeto dentro de sua instituição.

  2. A RBPN e seus membros não se responsabilizam por eventuais acidentes ou problemas jurídicos que venham a ocorrer numa instituição em decorrência da execução de um projeto colaborativo.

DAS REUNIÕES DA RBPN


  1. Os membros da RBPN reunir-se-ão pelo menos 2 vezes no ano.

  2. O quorum mínimo para votação nas reuniões será 2/3 unidades participantes da RBPN.

  3. Não havendo patrocínio para viagens de todos os pesquisadores para as reuniões, os pesquisadores da(s) unidade(s) que tiverem mais de um participante deverão escolher quem os representará na reunião.

  4. Todas as reuniões deverão ter uma Ata, aprovada na reunião subsequente.

DAS ALTERAÇÕES DO REGIMENTO E ASSUNTOS OMISSOS




  1. O quorum mínimo para alterações deste Regimento será de 2/3 das unidades participantes.

  2. Assuntos omissos ou não claramente estabelecidos neste regimento serão decididos por votação, sendo requeridos para aprovação um número de votos equivalente à metade mais uma das unidades participantes.

Dentro desta pretensão, a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais iniciou efetivamente sua ação no dia 4/6/2000, com o primeiro protocolo de estudo: Caracterização da morbimortalidade dos RN de muito baixo peso. O 2º protocolo de estudo foi a Avaliação do CRIB como predictor de mortalidade neonatal. Outro protocolo de estudo que está em fase de análise de dados são os Efeitos Neonatais do uso de corticosteróides pré-natais. Já iniciamos um outro protocolo de estudo que é a Avaliação da Dor do RN que ainda está em fase de coleta de dados.

CRIB E PESO DE NASCIMENTO: QUAL O MELHOR PREDITOR DA MORTALIDADE EM RECÉM – NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO.
Procianoy RS, Benjamin ACW, Martinez FE, Mussi-Pinhata MM, Leone CR, Sadeck LSR, Vaz FAC, Guinsburg R, Almeida MFB, Draque CM

Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (HCPA/UFRGS, USP-Ribeirão Preto, USP-São Paulo, UNIFESP/EPM. Porto Alegre/RS, Ribeirão Preto/SP, São Paulo/SP)



INTRODUÇÃO: O CRIB e o peso de nascimento tem sido utilizados como medidores de risco de mortalidade para recém-nascidos de muito baixo peso. Qual é o mais eficiente para este objetivo em nosso meio?

OBJETIVO: Comparar o CRIB e o peso de nascimento quanto à capacidade de medir o risco de óbito em recém-nascidos de muito baixo peso.

MATERIAL E MÉTODOS: Todos os recém-nascidos com peso de nascimento menor que 1500g nascidos nos quatro Hospitais estudados no período compreendido entre março de 1998 e dezembro de 1999 foram incluídos no estudo e tiveram o CRIB pontuado nas primeira 12 horas de vida.

RESULTADOS: Dos 707 neonatos com peso de nascimento menor que 1500g nascidos nos quatro Hospitais, 588 foram incluídos no estudo e 119 não foram por insuficiência de dados; 154 faleceram e 434 receberam alta hospitalar.

A área abaixo da curva ROC (Az) para o CRIB foi 0,82 e para o peso de nascimento foi 0,78 (p=0,053). Ambas as áreas foram estatisticamente significativas. Os melhores pontos de corte determinado pela curva ROC foram: para o peso < 850g e para o CRIB > 5. Obteve-se sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPP) para mortalidade a partir dos pontos de corte.

Peso < 850g: especificidade 90,10%, sensibilidade 56,4%, VPP 68,75% e VPN 84,26%

CRIB > 5: especificidade 74,01%, sensibilidade 78,6%, VPP 51,93% e VPN 90,63%

CONCLUSÃO: O CRIB e o peso de nascimento são bons medidores do risco de mortalidade em recém-nascidos de muito baixo peso, entretanto o CRIB apresenta uma tendência a melhor refletir o risco neonatal.

Endereço: Renato S Procianoy

Rua Silva Jardim 1155 apto. 701, Porto Alegre, RS 90450-071

Fone: 33315726

Fax: 33312738

e-mail: renatosp@zaz.com.br

Escore CRIB



Variável Pontuação

Peso de nascimento (g)

> 1.350 0

851-1.350 1

701-850 4

<700 7

Idade gestacional (semanas)

>24 0

>=24 1


Malformação congênita

Ausente 0

Sem risco de vida imediato 1

Com risco de vida imediato 3

BE máximo nas primeiras 12h de vida (mmol/l)

>-7,0 0


-7,0 a – 9,9 1

-10,0 a – 14,9 2


FiO2 mínima apropriada nas primeiras 12h de vida

≤ 0,40 0


0,41-0,60 2

0,61-0,90 3

0,91-1,00 4

FiO2 máxima apropriada nas primeiras 12h de vida

≤ 0,40 0

0,41-0,80 1

0,81-0,90 3

0,91-1,00 5

Grau 1 : 0-5

Grau 2: 6-10

Grau 3:11-15

Grau 4 :acima de 15


Quanto ao CRIB, podemos verificar que as crianças que morreram tinham um CRIB mais elevado, além de menor peso ao nascer em relação aos RN que sobreviveram. Usando a curva ROC, verificou-se que os RN com menor de 850g e CRIB > 5 nas primeiras 12hs de internação na UTI Neonatal apresentaram maior risco de morte (valor preditivo positivo para o peso foi de 68,75% e para o CRIB de 51,93%; o valor preditivo negativo, respectivamente, foi de 84,26% para o peso e 90,63% para o CRIB). Os dois indicadores são muito próximos, mas o CRIB apresenta uma tendência a melhor refletir o risco neonatal (a área abaixo da curva ROC para o CRIB foi de 0,82 e para o peso de nascimento foi de 0,78 – p=0,053).

Todos nós sabemos que dentro das normas do Ministério da Saúde para a Assistência Neonatal é obrigatória a realização de um escore de risco nas primeiras 12hs e o CRIB é o mais utilizado pela facilidade de sua realização nas primeiras 12hs no nosso país.
Vamos agora trazer a Mortalidade de Recém–Nascidos de muito baixo peso. Estes são dados preliminares e que ainda necessitam de análise muito mais elaborada do ponto de vista estatístico para que se possa realmente verificar o verdadeiro papel dos fatores observados.

Foram analisadas uma coorte prospectiva de RN de muito baixo peso (RN < 1500g) admitidos nas 8 Unidades da Rede, entre 1/3/98 a 31/12/99. Foram incluídos 1403 RN de muito baixo peso. O que chama atenção foi a freqüência de pré-natal de 74%, quando na verdade deveria ser pelo menos 95%, sobretudo em se tratando de serviços Universitários de referência. Portanto, temos taxas de assistência ao pré-natal muito baixa, em se tratando de uma população de risco. A patologia mais freqüente foi a hipertensão arterial materna, que é uma realidade brasileira. Outro problema seríssimo foi a elevada taxa de cesarianas (71%), variando em diferentes Unidades de 47 a 75%. Apesar do alto risco, esta elevada taxa não tem justificativa. As manobras de reanimação foram eficientes (dos 33% deprimidas no 1º minuto, apenas 7% continuam deprimidos no 5º minuto), consolidando os esforços dos Programas de Reanimação Neonatal amplamente aplicados no Brasil. Na faixa de peso de 500 a 749, apenas 15% dos RN sobreviveram. O peso médio do grupo foi de 1100g com uma variabilidade pequena, o que evidencia que o peso neste grupo de RN foi semelhante entre as Unidades da Rede. A maioria destes RN eram adequados para a idade gestacional (3/4) diferente do que se esperava para o nosso país (apenas ¼ tinha retardo de crescimento). A patologia mais freqüente foi a Doença da Membrana Hialina (DMH), ocorrendo em 40% dos RN; a hemorragia intracraniana ocorreu em 25,5%, com uma grande variabilidade entre os centros (tem centro que teve uma incidência de 10% e outro centro, com quase 46%). O mesmo com a persistência do canal arterial (PCA). A displasia broncopulmonar ocorreu em média de 8,4%, com grande variabilidade entre os centros que teoricamente eram homogêneos: 3,3 até 30%. A enterocolite necrosante ocorreu em 9% com variabilidade de 4 a 14%. O tempo médio de internação foi de 57 dias (variou de 49 a 70 dias), o que evidencia que o tempo de permanência destes RN nas nossas unidades neonatais é muito prolongado. Quanto ao surfactante: houve grande variabilidade, havendo Unidades que usaram em 9,2% e outras, usaram surfactante em praticamente a metade. O uso de CPAP variou de 19% até 71%. Também houve grande variabilidade do uso da ventilação mecânica. O antibiótico foi usado em praticamente 70% dos RN (houve Unidades que usaram em até 80%).



Mortalidade por faixa ponderal:

500 – 749g :

75%

750 – 999g :

36,0%

1000 – 1249g :

17,6%

1250 – 1499g :

8,8%



Mortalidade por idade gestacional





24-25 sem:

77,5%

26-27 sem:

47%

28-29 sem:

34,7%

>=30 sem:

16,3%

Mortalidade por DMH: 37,1%

Causas mais freqüentes da morte neonatal precoce <=7dias)



DMH:

46,6%

Asfixia:

23,1%

Inf. Perinatal

14,8%

As infecções foram a causa mais freqüente de morte neonatal tardia (91,8%)

O Corticosteróide pré-natal reduziu a chance de ocorrência de óbito em geral (OR: 0,58-p=0,0017) e por DMH (OR: 0,29-P=0,00001).

Mortalidade Institucional: 24,6./:(20,6-33,9) sendo a mortalidade precoce de 15,3./: , a tardia 6,0./: e a pós-neonatal de 6,0./: .

Os autores deste protocolo de estudo coordenado por Sadeck LSR concluem: a análise da mortalidade revelou taxas precoces ainda muito elevadas, decorrentes de problemas neonatais. O peso de nascimento e a idade gestacional foram fatores de risco importantes, além da DMH, apesar dos avanços ocorridos em sua prevenção e tratamento. O uso do corticosteróide pré-natal poderá se constituir numa estratégia para a diminuição de riscos. O controle das infecções permanece como a prioridade para a redução das taxas de mortalidade no período neonatal.



Quanto a Mortalidade Perinatal:
A Mortalidade Neonatal média foi de 27,7./: (22,1 – 33,9). Em comparação com os países desenvolvidos, temos um longo caminho a percorrer. A nossa mortalidade está muito alta. Ao analisar os nossos dados, devemos ter a clareza de que o que nos importa é o evolutivo. Aproximadamente 5 anos atrás, a mortalidade neonatal era extremamente alta, época que não havia normais, época em que a assistência era muito precária. É importante que façamos a monitorização destes índices. A inclusão de novos procedimentos, novas normas de assistência ao RN, melhor adequação de equipes, melhores condições de pré-natal, com certeza resultarão em menores taxas de mortalidade neonatal.

Como podemos ver, o componente principal da mortalidade neonatal foi precoce: 17,2./: (36,4% dos RN morreram com <= 48 hs de vida),.(tardia: 6,8; pós-neonatal 3,7).


Causas da mortalidade Neonatal precoce:


DMH:

46,3%

Asfixia:

23,1%

Sepses:

14,8%

Malformações:

11,8% (o universo do que ocorre nos países desenvolvidos)


Causas da mortalidade neonatal tardia :


Sepses:

91,8%

Enterocolite necrosante:

8,2%

Vejam que as nossas causa de morte neonatal são perfeitamente evitáveis. Vejam que o grande componente da mortalidade neonatal tardia foi a infecção (91,8% das crianças que morreram após 7 dias de vida foi por infecção). Esta situação é evitável.

Os nossos dados devem ser comparados com os países latino-americanos e não com países desenvolvidos (estão muitos anos à frente de tudo que fazemos). Em comparação com a Rede Latinoamericana de Unidades Neonatais (5 Unidades Argentinas, 4 Unidades Chilenas, 1 Unidade Uruguaia e 1 Unidade no Peru) observamos que as nossas unidades de referência são comparáveis com outras unidades de referência latinoamericanas. Os dados das Unidades de referência Latinoamericanas foram publicados no J Perinatol 2002, 22:2-7 por Tapia Jl e Cifuentes J.

O uso do corticosteróides pré-natal: de 1998-1999, o seu uso na rede na rede foi de menos de 30%, com variabilidade de 10% a 39%. Considerando o final de 2001 e início de 2002, houve uma melhora quanto ao percentual do uso de esteróide (praticamente dobrou, apesar de continuar ainda a variabilidade entre as Unidades). Uma dose apenas foi usada em 3,8% dos casos, 2 ou mais doses em 29,9% dos casos. O uso do corticosteróides antenatal evidenciou significativo impacto na diminuição da mortalidade e na incidência de DMH.



O levantamento destes dados nos possibilitaram as seguintes conclusões:

  • a cobertura pré-natal é deficiente

  • a taxa de cesárea é muito elevada

  • a reanimação ao nascimento parece ser efetiva

  • a DMH foi a patologia mais freqüente

  • grande variabilidade entre as Unidades quanto a procedimentos como: uso de CPAP e uso de antibiótico

  • a causa mais importante da mortalidade tardia foi a sepses

  • CRIB > 5 e peso ao nascer < 850g: preditores de morte neonatal.

  • as taxas de morte neonatal por peso e idade gestacional foram comparáveis com as da América latina

  • houve aumento do percentual de uso de corticosteróides no pré-natal.

Com bases nestes dados, enfatizamos a necessidade de uma melhor cobertura pré-natal, rever as taxas de cesarianas, realizar programas mais efetivos de conscientização do uso de esteróides pré-natal de maneira controlada e não abusiva, novas políticas e mais rígidas, de controle de infecção hospitalar e necessitamos de uma monitorização permanente dos indicadores de saúde perinatal. O Ministério da Saúde já deu o primeiro passo neste sentido, criando a Comissão de Saúde Perinatal que vai monitorar estes indicadores e vai acessorar o Ministério da Saúde nas propostas de Políticas de Saúde.


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