Requerimento – dependentes funben



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ESTADO DO MARANHÃO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Diretoria de Recursos Humanos

REQUERIMENTO – DEPENDENTES FUNBEN



Ao Diretor de Recursos Humanos do Tribunal de Justiça,

Eu,________________________________________________________________, matrícula n.º ___________, brasileiro(a), portador(a) do RG n.º _________________ e do CPF n.º ______________________________, residente e domiciliado à ___________________________________________________________________, na cidade de ____________________________, venho REQUERER a Vossa Senhoria a inclusão do(s) meu(s) dependente(s), abaixo relacionado(s), para fins de fruição dos serviços de assistência à saúde previstos na Lei nº 10.079/2014 e LC nº 166/2014, declarando-me ciente de que a contribuição ao FUNBEN consiste no desconto de 3% sobre o meu salário-contribuição, acrescida de 1% (um por cento) para a cada um dos meus dependentes inscritos, nos termos do art. 21, §2º, da Lei nº 10.079/2014.







NOME COMPLETO DO DEPENDENTE

GRAU DE PARENTESCO

1







2







3







4







5







6







8







9







10






Encaminho, em anexo, os documentos pessoais dos dependentes, bem como outros documentos que comprovam o grau de parentesco.


São Luís (MA), ____ de _____________ de _____.

__________________________________________________

ASSINATURA


Telefone: __________________________________________________


E-mail: __________________________________________________


NOTA: De acordo com o art. 2º da LC nº 73, de 4 de fevereiro de 2004, o Sistema de Seguridade Social dos Servidores Públicos Estaduais será mantido pelo Estado do Maranhão, por seus Poderes, pelas suas autarquias e fundações públicas e pelos segurados obrigatórios, e constitui-se pelo Fundo Estadual de Pensão e Aposentadoria do Estado do Maranhão - FEPA, de natureza previdenciária, e Fundo de Benefícios dos Servidores do Estado do Maranhão - FUNBEN, de natureza assistencial, bem como pelo Tesouro Estadual que arcarão com a responsabilidade pelos benefícios e serviços correspondentes definidos nesta Lei Complementar, sendo-lhes destinados recursos próprios, inexistindo, entre os Fundos, em qualquer situação, solidariedade, subsidiariedade ou supletividade. São dependentes do Servidor, para a presente finalidade, aqueles constantes do art. 11 da referida Lei.


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