Requerimento de certidãO/declaraçÃo de tempo de contribuiçÃO – ctc/dtc relatório de salário de contribuiçÃo e/OU CANCELAMENTO DE ctc/dtc



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ESTADO DE SANTA CATARINA REQUERIMENTO DE

CERTIDÃO/DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO – CTC/DTC RELATÓRIO DE SALÁRIO DE CONTRIBUIÇÃO E/OU CANCELAMENTO DE CTC/DTC

REQUERENTE

REQUEIRO:


 CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO (PERÍODO COM CONTRIBUIÇÃO PARA O RPPS/SC)

 DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO (PERÍODO COM CONTRIBUIÇÃO PARA O INSS)

 RELATÓRIO DE SALÁRIO DE CONTRIBUIÇÃO (PARA EX-SERVIDOR COM CONTRIBUIÇÃO A PARTIR DE 1994)

 2ª VIA RETIFICATÓRIA (ANEXAR CERTIDÃO ORIGINAL, PARA CTC/DTC):

 DA CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO - CTC (PERÍODO COM CONTRIBUIÇÃO PARA O RPPS/SC)
 DA DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO – DTC (PERÍODO COM CONTRIBUIÇÃO PARA O INSS)
 DO RELATÓRIO DE SALÁRIO DE CONTRIBUIÇÃO (PARA EX-SERVIDOR COM CONTRIBUIÇÃO A PARTIR DE 1994)


 CANCELAMENTO DA CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO (ANEXAR CERTIDÃO ORIGINAL)

JUSTIFICATIVA:      


 CANCELAMENTO DA DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO (ANEXAR DECLARAÇÃO ORIGINAL)

JUSTIFICATIVA:      

DADOS CADASTRAIS E FUNCIONAIS DO REQUERENTE

CPF
     


MATRÍCULA
     

DV
 

VÍNCULO
  

NOME
     

DATA DE NASCIMENTO
   /    /     

SEXO
 MASCULINO  FEMININO

NOME DO PAI (SEM ABREVIAR)
     

NOME DA MÃE (SEM ABREVIAR)
     

VÍNCULO/RELAÇÃO DE TRABALHO
 EX-SERVIDOR EFETIVO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
 EX-PROFESSOR ADMITIDO EM CARÁTER TEMPORÁRIO (ACT)
 EX-FUNCIONÁRIO TEMPORÁRIO COM CONTRATO ADMINISTRATIVO (EXTRANUMERÁRIO)
 EX-COMISSIONADO DO ESTADO DE SANTA CATARINA
 PROFESSOR ADMITIDO EM CARÁTER TEMPORÁRIO (ACT), AINDA EM ATIVIDADE
 COMISSIONADO EM ATIVIDADE (DESISTÊNCIA DO ADICIONAL POR TEMPO DE SERVIÇO)

EMPREGO ATUAL, SE EM ATIVIDADE

DESCRIÇÃO DO ÓRGÃO/ENTIDADE
     

LOCAL DE TRABALHO (SIGLA)
     

MUNICÍPIO DO LOCAL DE TRABALHO
     

PIS/PASEP

NÚMERO
     

DATA DE CADASTRAMENTO
   /    /     

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CERTIDÃO/DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO – CTC/DTC

RELATÓRIO DE SALÁRIO DE CONTRIBUIÇÃO E/OU CANCELAMENTO DE CTC/DTC



TITULO ELEITORAL

NÚMERO
     

ZONA
   

SEÇÃO
    

DATA DE EMISSÃO
   /    /     

UF
  

MUNICÍPIO
     

REGISTRO GERAL (CARTEIRA DE IDENTIDADE)

NÚMERO
     

ÓRGÃO EMISSOR
     

UF
  

DATA DE EXPEDIÇÃO
   /    /     

ENDEREÇO

LOGRADOURO (RUA, AVENIDA, SERVIDÂO)
     

NÚMERO
     

BAIRRO
     

MUNICÍPIO
     


ESTADO
  

CEP
     

COMPLEMENTO
     

CONTATOS

TELEFONE RESIDENCIAL
(    )      

TELEFONE DE CONTATO
(    )      

TELEFONE CELULAR
(    )      

E-MAIL
     

HISTÓRICO DE CARGOS / TRABALHO

CARGO 1
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 2
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 3
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 4
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 5
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 6
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 7
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

MLR-66
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CARGO 8
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 9
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 10
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 11
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 12
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

CARGO 13
     

UNIDADE ORGANIZACIONAL (LOTAÇÃO)
     

MUNICÍPIO
     

PERÍODO TRABALHADO
   /    /      A    /    /     

TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO PARA DOIS REGIMES DIFERENTES (DOIS CARGOS LEGALMENTE ACUMULÁVEIS)

 POSSUO (INFORMAR ABAIXO)  NÃO POSSUO

PERÍODO DE TRABALHO
   /    /      A    /    /     

PARA FINS DE AVERBAÇÃO NO
     

PERÍODO DE TRABALHO
   /    /      A    /    /     

PARA FINS DE AVERBAÇÃO NO
     

DESTINO DO PERÍODO DE CONTRIBUIÇÃO, PARA FINS DE AVERBAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO


PARA QUAL REGIME DE PREVIDÊNCIA IRÁ A CERTIDÃO/DECLARAÇÃO? (EX: INSS, IPREVILLE, IPERGS, PARANAPREVIDÊNCIA, SPPREV)
     

DATA
   /    /     

ASSINATURA DO REQUERENTE


DECLARAÇÃO, NO CASO DE PROFESSOR ADMITIDO EM CARÁTER TEMPORÁRIO – ACT (Leitura e Assinatura Obrigatória)

DECLARO QUE ESTOU CIENTE DA PERDA DO ADICIONAL DE TEMPO DE SERVIÇO (ATS/TRIÊNIO), A PARTIR DO MOMENTO DA EMISSÃO DA CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO E/OU DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO.



DATA
   /    /     

ASSINATURA DO DECLARANTE – PROFESSOR ACT

NOTAS EXPLICATIVAS

AS INFORMAÇÕES PRESTADAS ESTÃO SUJEITAS ÀS SANÇÕES PREVISTAS NO ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL.


ANEXAR: CÓPIAS LEGÍVEIS DOS SEGUINTES DOCUMENTOS: COMPROVANTE DE DOMICÍLIO (ATUALIZADO), CPF, CARTEIRA DE IDENTIDADE (EMITIDA NOS ÚLTIMOS 10 ANOS), PIS/PASEP, TÍTULO ELEITORAL (PARA EMISSÃO DA DTC) E CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU CASAMENTO (ATUALIZADAS NOS ÚLTIMOS 6 MESES).

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