Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto²



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Avaliação e Tratamento da Obesidade na Infância

EVALUATION AND TREATMENT OF OBESITY IN INFANCY

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN INFANCIA

Andreia Araújo Lima Torres¹


Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto²


Elioenai Dornelles Alves³

Resumo

O estado nutricional de uma população é um indicador positivo de saúde, ao contrário da maioria dos indicadores clássicos, como morbidade e mortalidade, que medem a ausência de saúde. A avaliação do Estado Nutricional infantil é fundamental para o monitoramento do crescimento infantil e para detectar possíveis desvios precocemente. O diagnóstico é obtido a partir da análise e interpretação dos dados da avaliação nutricional e tem caráter preventivo. Terminada esta etapa, é implementado o plano de atenção nutricional. O presente artigo apresenta uma revisão da literatura sobre métodos atuais de avaliação do estado nutricional de crianças, com enfoque na antropometria, além do diagnóstico e do tratamento da obesidade.



Descritores: estado nutricional, avaliação nutricional, obesidade, tratamento, antropometria, lactentes, crianças.
ABSTRACT

The nutritional status of a population is a positive indicator of health; while most classic indicators, such as morbidity and mortality, measure the absence of health. The nutritional diagnosis is obtained from the analysis and interpretation of the nutritional assessment data. With the diagnosis, the plan of nutritional attention is implemented. This article presents a revision of the literature on methods of evaluation of children´s nutritional status, focusing on anthropometry, diagnosis and treatment of obesity.

Key-words: nutritional status, obesity, nutritional evaluation and treatment, children.

RESUMEN


El nivel alimenticio de una población es un indicador positivo de la salud;
mientras que la mayoría de los indicadores clásicos, tales como obesidad y
mortalidad, reportan la ausencia de la salud. El diagnóstico alimenticio se
obtiene del análisis y de la interpretación de los datos alimenticios de
la base de datos nutricional. Con el diagnóstico, el plan para la atención alimenticia se pone en
ejecución. Este artículo presenta una revisión de la literatura existente en métodos
de evaluación del estado alimenticio de los niños, centrándose en la
antropometría, el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad.

Palabras claves: estado alimenticio, obesidad, evaluación alimenticia y tratamiento,niños.



Introdução

A obesidade é uma desordem multifatorial crônica e complexa1,2,3, mundialmente difundida4,5,6,7,8,9,10, definida como excesso de gordura corporal, com determinantes genéticos e ambientais11,12,13,14,15.

O aumento na prevalência da obesidade infantil é preocupante, visto que, crianças e adolescentes com sobrepeso têm um risco maior de continuarem acima do peso quando adultas16,17, além de terem taxas de mortalidade e morbidade mais elevadas11,18,19,20,21,22, em decorrência do risco aumentado de se desenvolver diabetes, síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, esteatose hepática não alcoólica e suas complicações77,80,81.

Existem três períodos críticos para o desenvolvimento da obesidade e suas complicações: a gestação e o primeiro ano de vida, a fase entre os 5 e 7 anos de idade e a adolescência. A obesidade que aparece durante estes três períodos, principalmente o período escolar, se caracteriza por sua persistência e pelas complicações decorrentes do excesso de peso23, como deformidades ósseas, problemas respiratórios e desordens do sono77,81. Alguns problemas ortopédicos decorrentes da obesidade infantil podem predispor crianças a osteoartrite na idade adulta. Crianças obesas também podem ter que lidar com conseqüências psicológicas devido à discriminação, ao preconceito e à baixa auto-estima80.

Considerando a idade precoce com que a obesidade pode se instalar, a avaliação freqüente do estado nutricional infantil é um instrumento importante para detectar desvios nutricionais em estágios iniciais, possibilitando medidas de intervenção mais bem sucedidas². Os problemas nutricionais do povo brasileiro são diversos, expressando-se de modo diferenciado nos vários grupos sociais. Em um extremo, observa-se a desnutrição que, apesar de relevante, vem diminuindo; e, em outro, a obesidade, que constitui, de forma isolada, o maior fator de risco biológico para o aparecimento de doenças crônicas não transmissíveis na idade adulta, fato que vem aumentando principalmente nas últimas quatro décadas24,25,26,27,28. Este grupo de doenças que inclui as cardiovasculares e as crônicas não transmissíveis (como a obesidade, a hipertensão, o câncer e o diabetes), contribui sobremaneira na carga global de doenças do País e eleva significativamente os gastos do sistema de saúde27,28. A situação de saúde é ainda mais devastadora se considerarmos que indivíduos em grupos econômicos menos favoráveis enfrentam os maiores fardos e têm os menores recursos para tratamento adequado29.

De acordo com Monteiro e colaboradores30, o Brasil vem substituindo rapidamente o problema de escassez de alimentos pelo de excesso. Isto ocorre em parte devido à mudança nos padrões nutricionais da população. Os mesmos sofrem alterações a cada século, resultando em mudanças no padrão alimentar dos indivíduos, correlacionando também modificações econômicas, sociais, demográficas e relacionadas à saúde. O século XX foi marcado por uma dieta rica em gorduras (principalmente as de origem animal), açúcar e alimentos refinados, e reduzida em carboidratos complexos e fibras. Segundo diversos pesquisadores, o predomínio desta dieta em conjunto ao declínio progressivo da atividade física dos indivíduos tem contribuído para o aumento da obesidade26,31.

A avaliação do estado nutricional é uma etapa fundamental no estudo de crianças e adolescentes, para que possamos verificar se o crescimento está se afastando do padrão esperado. Ela tem por objetivo verificar o crescimento e as proporções corporais em um indivíduo ou em uma comunidade, visando programar atividades de intervenção. Assim, quanto mais populações e/ou indivíduos são avaliados do ponto de vista nutricional, e quanto mais seriadas são essas avaliações, mais intervenções precoces podem ser instituídas, certamente melhorando a qualidade de vida da população de uma forma geral.32 Os métodos antropométricos são os de mais fácil manuseio, inócuos, de baixo custo33 e, por isso, os mais indicados para intervenções em atenção primária. Entretanto é a associação dos vários métodos de avaliação nutricional que possibilita o fornecimento do melhor e mais fidedigno diagnóstico. O diagnóstico nutricional é obtido a partir da análise e interpretação dos dados da avaliação nutricional. Dado o diagnóstico é implementado o plano de atenção nutricional.

O objetivo desse trabalho é apresentar uma revisão sobre métodos de avaliação do estado nutricional de crianças com risco de excesso de peso ou excesso de peso, assim como a conduta mais adequada para a resolução do quadro.



Infância

De acordo com o estatuto da criança e do adolescente34, criança é todo indivíduo com idade inferior a 12 anos de idade. A característica básica que diferencia a criança do adulto é o crescimento35. Crescimento, desenvolvimento e maturação são processos complexos que levam, no ser humano, cerca de 20 anos para se completarem. O primeiro diz respeito a mudanças no tamanho do indivíduo, considerando o corpo como um todo ou partes dele; o segundo, a alterações nas funções orgânicas; e o terceiro, a variações na velocidade e no tempo em que o indivíduo atinge a maturidade biológica36.

Um lactente ganha cerca de 30g/dia no primeiro trimestre de vida, cresce em média 25cm no primeiro ano (dobrando sua estatura ao nascer), sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. Já no segundo ano inteiro, a criança cresce 10 cm, e, a partir dos dois anos de idade, cresce entre 5 e 7 cm por ano até o início da puberdade37. O peso ao nascer é mais variável que o comprimento e reflete a herança genética e as características do microambiente materno. Crianças a termo que nascem com peso adequado para idade gestacional duplicam o peso aos quatro meses de vida e o triplicam aos 12 meses. Aos 2 anos o peso aumenta quatro vezes em relação ao peso ao nascer. A partir desta idade até a adolescência os aumentos de peso são relativamente pequenos. Aos 10 anos de idade se alcança aproximadamente 50% do peso desejável do adulto. Diferentemente do que ocorre com a altura, os aumentos de peso na vida adulta estão relacionados com o controle do indivíduo sobre a ingestão de alimentos e a atividade física. Quando o processo de crescimento em estatura e peso ocorre dentro de margens aceitáveis de variabilidade biológica, se consegue uma relação harmônica entre as duas medidas23,35.

O ambiente parece também influenciar o desenvolvimento de doenças cardiovasculares desde a vida intra-uterina, através do estado nutricional materno e, conseqüentemente, fetal, já que, a subnutrição in útero conduz a mudanças persistentes na pressão sanguínea, metabolismo do colesterol, resposta da glicose à insulina entre outros parâmetros metabólicos, endócrinos e imunológicos. Assim, os nascidos com baixo peso podem apresentar um risco até duas vezes maior de morrerem de doença coronariana4,38. Outros estudos mostram que o peso elevado ao nascer também não é um bom indicador de saúde, uma vez que está positivamente correlacionado a obesidade em adultos4,39. O estilo de vida no adulto se acrescenta aos efeitos da vida intra-uterina. As pressões sanguíneas mais elevadas, por exemplo, são vistas em pessoas que foram pequenas ao nascer, mas se tornaram obesas quando adultas. Assim, o monitoramento da nutrição materna durante o pré-natal pode ser uma estratégia para a prevenção primária da hipertensão, do diabetes, da obesidade e das doenças cardiovasculares como um todo38.

Além do peso, a baixa estatura (stunting) parece ser um importante fator de risco para a obesidade em adultos. Isto se deve ao fato de que a baixa estatura nutricional causa uma série de mudanças a longo prazo como o menor gasto energético, maior susceptibilidade aos efeitos de dietas com alto teor de gorduras, menor oxidação destas biomoléculas e, conseqüentemente, prejuízo na regulação da ingestão alimentar29, o que aumenta o risco para obesidade já que indivíduos nesta condição tendem a ganhar mais peso ao longo do tempo quando o alimento torna-se disponível em livre demanda40

Avaliação do Estado Nutricional na Infância

O estado nutricional de crianças é um instrumento importante na aferição das condições de saúde e de vida de uma população41. A avaliação do Estado Nutricional inclui a avaliação antropométrica, de consumo alimentar, bioquímica e clínica79.

Antropometria

A avaliação antropométrica, mesmo quando restrita ao peso e à estatura, assume grande importância no diagnóstico nutricional da criança. Isto se deve à sua facilidade de realização, objetividade da medida e possibilidade de comparação com uma referência de manuseio relativamente simples, principalmente em estudos populacionais. É também barata, não invasiva, universalmente aplicável, tem boa aceitação da população48, e fornece estimativa da prevalência e gravidade das alterações nutricionais49.

A avaliação do crescimento é um importante instrumento para se conhecer a saúde, tanto individualmente, quanto coletivamente37. A história do crescimento da criança deve começar com o peso ao nascer7.

O peso ao nascer é um excelente indicador do estado de saúde de uma população, sendo considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) o mais importante determinante isolado das chances de sobrevivência da criança, além de ser um indicador do estado nutricional nos primeiros anos de vida.42

Um recém-nascido é considerado pequeno para a idade gestacional (PIG) quando tem o peso para a idade gestacional igual ou menor do que o percentil 10. Por outro lado, é considerado de baixo peso quando tem menos de 2.500g ao nascimento. Recém-nascidos PIG apresentam maior incidência de doença cardiovascular – hipertensão arterial sistêmica e aterosclerose – e intolerância à glicose - diabetes tipo II ou síndrome metabólica43 quando adultos.

Macrossomia ou obesidade fetal é definida como peso ao nascimento maior do que o percentil 90 para a idade gestacional ou peso ao nascimento > 4Kg independente da idade gestacional ou sexo44. Estes bebês também apresentam alterações no metabolismo dos carboidratos e lipídeos que podem persistir após o nascimento. A macrossomia fetal está associada ao desenvolvimento tardio de obesidade, diabetes e dislipidemia45.

O ganho de peso na criança é acompanhado por aumento de estatura e aceleração da idade óssea. No entanto, posteriormente, o ganho de peso continua e a estatura e a idade óssea se mantêm constantes1. A fim de interpretar os valores antropométricos para peso e estatura, é necessário o uso de padrões de referência e de pontos de corte definidos. Ponto de corte significa linha divisória, distinguindo os que necessitam de intervenção, podendo ser determinados estatisticamente. O padrão antropométrico de referência é construído a partir da observação de medidas de indivíduos considerados normais, ou seja, que vivem em condições sócio-econômico-culturais e ambientais satisfatórias ao pleno desenvolvimento de seus potenciais de crescimento e desenvolvimento, saúde e nutrição50.

Em termos populacionais, os padrões de crescimento têm diversas aplicações, tais como: prever situação emergencial relacionada à nutrição e alimentação, mensurar a eqüidade e a distribuição dos recursos econômicos intra e inter comunidades, avaliar as práticas de desmame, rastrear e acompanhar grupos de risco nutricional50.

A avaliação do crescimento envolve comparação de medidas físicas observadas com valores de referência expressos em tabelas e curvas50. Índices antropométricos são obtidos a partir da combinação de duas ou mais informações antropométricas básicas (peso, sexo, idade, altura)51. Em crianças, três índices são utilizados para avaliar seu crescimento: peso/idade, altura/idade e peso/altura. Estes índices são obtidos comparando-se as informações de peso, altura, idade e sexo com curvas de referência como as do National Center for Health Statistics (NCHS)52, adotados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Os resultados assim obtidos são expressos como escores Z, percentis ou percentuais de mediana53. A partir de 1995 a OMS passou a preconizar o uso do escore-Z para a classificação das crianças. O mesmo descreve a distância, em unidades chamadas de desvio-padrão, em que o peso da criança se encontra em relação ao peso médio de crianças da mesma altura na referência utilizada, sendo mais sensível quando comparado aos percentis ou ao percentual da mediana.

O índice Peso/estatura (P/E) é a relação entre o peso encontrado e o peso ideal para a idade e altura. Segundo a curva P/E são consideradas obesas, crianças com índices superiores a 2,0 escores Z acima da mediana da população de referência e baixo peso aquelas com índices inferiores a 2,0 escores Z abaixo da mediana de referência. Segundo a curva Estatura/Idade são consideradas com baixa estatura, crianças com índices inferiores a 2,0 escores Z abaixo da mediana da população de referência. O índice P/E é recomendado para avaliar especificamente as recentes alterações de peso49, refletindo, portanto, as modificações de composição corporal das crianças54. Como o indicador peso/idade não distingue as formas de desnutrição (tanto a deficiência de altura, quanto a de peso podem refletir um baixo índice P/I), os índices P/E e E/I são os recomendados atualmente para o diagnóstico nutricional de crianças.

O índice P/E expressa a proporcionalidade ou harmonia das dimensões do corpo ou do processo de crescimento. O índice E/I é um indicador histórico do crescimento, e quando abaixo do recomendado indica deficiências cumulativas da saúde ou nutrição, a longo prazo. A OMS recomenda ainda a utilização das palavras inglesas wasted (comprometimento do peso), e stunted (comprometimento de estatura), que são descritivas e não diagnósticas, para distinguir os processos de desnutrição, um de caráter recente (wasting, se estiver em atividade), e outro de longo prazo (stunting, se estiver em atividade)49.

Apesar de bastante utilizadas, as referências do NCHS são limitadas visto que o índice Peso/Comprimento só pode ser utilizado para meninos e meninas até 103 cm e o índice Peso/Altura só pode ser usado até 121cm55, o que faz com que o Índice de Massa Corporal (IMC) se torne o método de preferência para classificação do Estado Nutricional acima destes valores. O emprego do IMC tem grande utilidade em decorrência da importância que o excesso de peso representa para a saúde pública, devendo ser periodicamente monitorada. O uso do IMC para identificar adultos com sobrepeso e obesidade é consensual, e seu uso na avaliação nutricional de crianças e adolescentes começou a ser mais difundido após a publicação de Must e colaboradores51, que apresentaram valores de percentis por idade e sexo. Esses valores são considerados atualmente como referência pela OMS para identificar sobrepeso e obesidade em adolescentes48. As novas curvas propostas pela OMS para classificação de crianças contemplam também o desenvolvimento de novas referências para Índice de Massa Corporal78.

A obesidade também pode ser definida em termos de percentual de gordura corporal. Níveis aceitáveis de gordura corporal variam entre 17 e 18% em crianças no período pré-pubertário. Porém, avaliar a gordura corporal não é tarefa fácil em atenção primária7. A definição ideal de obesidade, baseada no percentual de gordura corporal é impraticável para uso epidemiológico. Em termos práticos, na perspectiva dos serviços de saúde, é desejável que se utilize um critério diagnóstico simples, de baixo custo, reproduzível e confiável, que tenha alta sensibilidade e especificidade, minimizando, assim, a ocorrência de diagnósticos falsos positivos ou negativos, daí a preferência pelo IMC também para crianças e adolescentes56. O IMC é menor nas crianças do que nos adultos, variando com a idade57. Até os 20 anos, com base no cálculo do IMC (peso em quilos dividido pela estatura em metros quadrados), crianças com sobrepeso são aquelas que apresentam IMC entre os percentis 85 e 95, e obesas, crianças com IMC acima do percentil 95. Para tanto se utilizam as referências com valores específicos para sexo, de IMC para idade propostos pelo NCHS51, ou pela OMS78. O IMC tem as vantagens de ser um método de baixo custo, fácil determinação, reprodutibilidade e alta confiabilidade7,50,58. Contudo, é preciso diferenciar altos valores de IMC/idade em decorrência do excesso de gordura ou de alto percentual de tecido magro50. Como as curvas para IMC da Organização Mundial de Saúde foram lançadas em 2006, a referência do NCHS até o momento oferece maiores possibilidades de comparação de estudos ao redor do mundo, por estar sendo utilizada desde 2000.

Importante é salientar que, apesar da discussão sobre os melhores métodos e pontos de corte para avaliar a obesidade infantil continuarem, devemos utilizar os existentes pois a expansão da prevalência de obesidade necessita de um combate urgente59.

2.2.2.4 Avaliação do Consumo alimentar

Os danos para a saúde que podem decorrer do consumo insuficiente de alimentos – desnutrição – ou do consumo excessivo – obesidade – são há muito conhecidos pelos seres humanos. Apenas mais recentemente, entretanto, acumulam-se evidências de que características qualitativas da dieta são igualmente importantes na definição do estado de saúde, em particular no que se refere a doenças crônicas da idade adulta30. A análise do padrão alimentar é um método possível para se examinar as relações entre dieta e doenças60.

O estado nutricional de um indivíduo é o produto da relação entre o consumo alimentar e as necessidades nutricionais. Assim, o consumo de alimentos é uma variável independente do estado nutricional (que o influencia ou determina). A ingestão alimentar pode ser avaliada quantitativa e qualitativamente e possibilita, de forma indireta, um diagnóstico preventivo do estado nutricional de indivíduos ou de populações61, sendo considerado um dos aspectos mais desafiadores da pesquisa da obesidade62. O perfil nutricional inclui a avaliação do consumo energético, práticas alimentares, preferências e aversões alimentares7, sendo os inquéritos dietéticos o melhor e mais indicado instrumento para se determinar o padrão alimentar da população e a sua evolução com o tempo63. Entende-se por consumo alimentar a caracterização - qualitativa e quantitativa - do tipo de alimentação de um indivíduo, grupo ou população. Este está ligado a fatores socioeconômicos, conjunturais sendo fortemente dinâmico e determinando, ao longo do tempo, o hábito alimentar, de acordo com as características estruturais da população como: cultura; regionalidade; condições produtivas urbana ou agrícola64.

A monitoração do consumo de alimentos em uma população por meio de levantamentos periódicos é parte de um conjunto de medidas que fornecem informações para o diagnóstico de seu estado de saúde e nutrição. No plano individual, o acompanhamento do padrão alimentar é um importante subsídio para o estabelecimento da situação de risco nutricional65 e essencial para a elaboração da prescrição dietética.



Para uma avaliação do consumo alimentar bem sucedida é necessário que os dados coletados apresentem detalhes suficientes para a análise da ingestão de nutrientes, sendo necessário, pois, a escolha de métodos apropriados de acordo com o objetivo do estudo. Várias metodologias vêm sendo utilizadas para avaliar o consumo dietético de indivíduos, com o propósito de se obter dados válidos, reprodutíveis e comparáveis. Dentre estes métodos se destacam o questionário de freqüência alimentar, o recordatório de 24 horas (Rec24h), o método do inventário, o registro de alimentos, a história dietética (HD), e o método da pesagem de alimentos66.

Quadro 1- Vantagens e desvantagens dos métodos dietéticos na avaliação do consumo alimentar de crianças e adolescentes

Método

Vantagens

Desvantagens

Questionário de freqüência de consumo alimentar
Tipos:

- qualitativo

- semi-quantitativo

  • Relaciona a dieta à ocorrência de doença;

  • Avalia a ingestão alimentar de nutrientes específicos;

  • É prático, informativo, e de baixo custo;

  • É de rápida aplicação;

  • Necessita de menos treinamento do entrevistador, uma vez que pode ser aplicado em entrevista, auto-administrado ou enviado pelo correio.

  • É preciso ser validado para estudo de crianças e adolescentes.





Recordatório de 24 horas

  • É bem aceito pelos entrevistados;

  • O tempo de aplicação é curto;

  • Tem baixo custo;

  • Não promove alteração da dieta habitual.

  • Pode ser utilizado com população com baixa escolaridade.


  • Requer um nutricionista ou entrevistador bem treinado para a realização da coleta de dados;

  • O entrevistado precisa recordar, definir e quantificar sua ingestão alimentar do dia anterior à entrevista;

  • É necessário que as perguntas possibilitem quantificar as sobras, para se saber exatamente as quantidades consumidas pelo entrevistado.

  • Depende de memória recente

Registro alimentar


  • É preciso caso o indivíduo seja bem treinado e colabore com o método;

  • Independe de memória;

  • Método que mais se aproxima da pesagem de alimentos.



  • Requer treinamento, esforço e muita colaboração por parte do entrevistado;

  • Prejudicado pela impaciência natural de crianças e adolescentes para preencher todos os formulários;

  • Tem alto custo.


Pesagem de alimentos

  • É o padrão ouro

  • É o método mais exato para determinar a ingestão de alimentos.




  • É mais demorado, oneroso, altamente invasivo e exige alto nível de cooperação das famílias e indivíduos.

História Dietética

Combinação de métodos, usualmente Rec24h, questionário de freqüência de alimentos e entrevista sobre hábitos usuais

  • Fornece dados qualitativos e quantitativos, informações detalhadas de porções de alimentos e variações de consumo

  • Inclui as vantagens dos métodos que foram utilizados para compor a HD

  • Requer tempo e pessoal treinado

  • Inclui as desvantagens dos métodos que foram utilizados para compor a HD.

Fonte: Adaptado de MARTIN, 200482 & cavalcante, 200466

O recordatório de 24 horas (Rec24h) e o questionário de freqüência de alimentos são os métodos mais utilizados na avaliação dietética. Através do Rec24h, o investigador propõe ao paciente recordar e descrever, normalmente quantificando em medidas caseiras, todos os alimentos e bebidas ingeridos em um período de 24 horas. No caso de crianças, é necessário que o acompanhante conheça bem a alimentação do lactente, já que terá que descrevê-lo. Esse método tem como vantagem a rapidez da aplicação, baixo custo e aceitabilidade por parte dos entrevistados, permitindo obter muitas entrevistas em um curto período, além de captar o consumo pregresso, não possibilitando que o entrevistado modifique seus hábitos alimentares em decorrência da pesquisa38.

Em pesquisas epidemiológicas são necessários instrumentos de avaliação de consumo alimentar de fácil aplicação, baixo custo e capazes de caracterizar a dieta habitual dos indivíduos. Para essas situações, questionários de freqüência alimentar têm sido utilizados em inúmeras investigações67. O questionário de freqüência alimentar permite a investigação do padrão dietético em populações, subsidiando o planejamento das ações de saúde, possibilitando o estabelecimento de padrões regionais, úteis para estudos comparativos com outros grupos populacionais63.

Faltam a ambos os métodos confiança completa uma vez que os indivíduos podem registrar ou relatar versões modificadas do consumo alimentar devido a embaraço, à vontade de agradar ao entrevistador, ou a dificuldade de recordar o alimento consumido. Apesar das limitações, os mesmos ajudam a identificar os alimentos mais tipicamente consumidos7. Independente do método, os inquéritos devem ser validados, antes da aplicação. A validação dos inquéritos alimentares aumenta a confiabilidade, garantindo que a informação medida reflita exatamente o que se pretende medir61.

Uma vez que estes métodos podem ser deficientes e pouco precisos e, considerando que as necessidades nutricionais têm uma grande variabilidade individual, os métodos utilizados para avaliar o consumo alimentar comumente encontram-se conjugados entre si, ou associados a outros parâmetros de avaliação do estado nutricional de indivíduos. Essa junção pode propiciar melhor compreensão e interpretação dos resultados obtidos66. Quando associados os métodos recebem o nome de História Dietética.

Avaliação Bioquímica

Os exames laboratoriais destinam-se a confirmação dos achados clínicos, além da busca de alterações endócrino-metabólicas e outros fatores de risco determinantes associados (Hipertiroidismo, Síndrome de Cushing, Diabetes, Dislipidemias, hiperuricemia etc.).23 A triagem de crianças dislipidêmicas é extremamente importante em crianças obesas já que a presença de lesões ateroscleróticas inicia-se na infância e estas correlacionam-se positiva e significativamente com os fatores de risco cardiovascular. A figura 1 descreve o algoritmo de triagem e seguimento de crianças com dislipidemia44.

Figura 1 - Algoritmo para avaliação do perfil lipídico na infância e adolescência.




Fonte: Adaptado de SBC, 2005.

Avaliação Clínica

A avaliação clínica tem como objetivo detectar sinais físicos e sintomas associados à má-nutrição. Esta etapa da avaliação nutricional é mais útil em estágios avançados de depleção nutricional, quando sinais e sintomas já estão presentes. Uma vez que os mesmos muitas vezes não são específicos, devem ser interpretados em conjunto aos dados laboratoriais, dietéticos e antropométricos79.

O principal sinal clínico decorrente da obesidade é a adiposidade elevada. Porém sinais inespecíficos como hipertensão, asma, desconfortos abdominais e fadiga podem estar presentes77.

A hipertensão está relacionada à maior adiposidade. Crianças hipertensas devem ter a pressão monitorada a cada consulta44, pelo menos uma vez ao ano45,47, já que a condição é fator de risco para a doença aterosclerótica. A hipertensão arterial está configurada quando os valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica forem maiores ou iguais ao percentil 95 para sexo, idade e percentil de altura, em três ocasiões distintas47.

Outro indicador clínico do excesso de peso é a acantose nigrans, uma desordem dermatológica caracterizada por hiperpigmentação, hiperceratose e papilomatose e que parece relacionada à resistência à insulina46.



Tratamento da Obesidade na Infância

A obesidade pode ser dividida em obesidade de origem exógena – a mais freqüente – e endógena. Para a endógena, deve-se identificar e tratar a doença de base. Para a exógena é necessário que sejam avaliados a disponibilidade de alimentos, as preferências e recusas, os alimentos e preparações habitualmente consumidos, o local onde são feitas as refeições, quem as prepara e administra as atividades habituais da criança, a ingestão de líquidos nas refeições e intervalos, e os tabus e crenças alimentares1.

Existe a preocupação de que a restrição dietética pode interferir com o crescimento normal. Na verdade, o crescimento requer de 2 a 4% do consumo calórico diário, e crianças com excesso de peso estão supernutridas. A preocupação de que o controle do peso induzirá desordens alimentares também não encontram suporte na literatura, porém crianças e adolescentes obesos já podem ter desordens alimentares10, como a bulimia e a compulsão alimentar, que precisam ser sanadas.

A obesidade infantil deve ser tratada visto que crianças obesas tendem a se tornar adultos obesos e a desenvolver co-morbidades físicas e patológicas. Porém, existe evidência de que as crianças mantêm uma boa perda de peso relativa ao longo do tempo além de manterem a perda de peso mais facilmente que os adultos10.

O tratamento da obesidade em crianças e adolescentes tem como meta conseguir manter um peso adequado para a altura e ao mesmo tempo permitir um crescimento e desenvolvimento normal23, ou seguir um plano de perda de peso, colaborando para o desenvolvimento de adultos saudáveis psicologicamente, sem doenças prematuras como as cardiovasculares, o diabetes, o câncer ou as doenças articulares7. O objetivo dependerá da presença ou ausência das complicações do excesso de peso24.

Diferente do tratamento de outras condições crônicas da infância (como a asma), o excesso de peso e a obesidade são primariamente tratadas com modificações de estilo de vida10. O tratamento pode incluir a estabilização do peso, melhora do condicionamento físico, melhora no estado psicológico, melhora no relacionamento social, adoção de hábitos saudáveis de nutrição e atividade física, diagnóstico e tratamento das comorbidades7.

A estabilização do peso deve ser a conduta até que as meninas tenham menstruado e os meninos tenham atingido o estágio de tanner 5. Após o crescimento pubertário estar completo, a perda de peso pode ser apropriada. A estabilização da massa corporal busca prevenir o aumento do tecido adiposo. Não é realístico esperar que uma criança que vem ganhando peso a uma velocidade 2 ou 3 vezes maior à esperada, atinja subitamente zero de ganho de peso. A mudança de hábitos alimentares e de atividade física é desafiadora e demanda tempo. Mudanças comportamentais como aumento mínimo na atividade física e diminuição do consumo calórico podem levar de três a seis meses. Qualquer tratamento envolvendo modificação de comportamento é difícil para a criança e para a família. Mesmo quando a perda de peso é desejável, como no caso de obesidade severa, é recomendável começar com objetivos limitados para estabelecer a experiência do sucesso antes de se tentar atingir um peso ideal. A perda de peso rápida não é realista sem tratamentos agressivos e, muitas vezes, invasivos. A família precisa entender que o tratamento pode demorar um longo tempo (muitas vezes, anos), e que a criança precisa manter o peso atual a fim de crescer. Mesmo após se atingir o peso ideal, um programa de exercício e dieta monitorada são recomendados indefinidamente. Crianças filhos de pais obesos têm maior risco de relapso e devem ser monitoradas por muitos anos. Muitas famílias não entendem o valor nutricional e calórico dos alimentos. Aprender a ler os rótulos dos produtos é um passo inicial importante para diminuir o consumo calórico. O sucesso a longo prazo (2 anos após a intervenção), em crianças entre 6 e 16 anos, pode ser definido como uma diminuição de 10% do peso inicial7.

A manutenção de peso é apropriada para as crianças com IMC entre o percentil 85 e 95, com idade entre 2 e 7 anos de idade, e para aquelas com idade superior a 7 anos, sem complicações médicas e nas crianças com IMC acima de 95, entre 2 e 7 anos, sem complicações médicas. A perda de peso é recomendada para todas as crianças maiores que 7 anos com IMC maior que o percentil 95 e nas crianças entre 2 e 7 anos com IMC acima do percentil 95 que tenham complicações médicas, e nas crianças com IMC entre 85 e 95 maiores de 7 anos com complicações médicas68,83. Ou seja, quando a criança não apresenta co-morbidades severas, a manutenção de peso é o objetivo, permitindo assim o ganho de estatura. A família precisa tomar uma atitude de não-julgamento para com o peso e ajustar as mudanças de estilo de vida de acordo com o peso do menor. Em crianças com co-morbidades, uma mudança de peso mais rápida é desejável. É sempre desejável ter objetivos terapêuticos secundários a perda de peso. Estes podem incluir melhora das co-morbidades associadas à obesidade, melhora nas anormalidades metabólicas, melhora da aptidão física e resistência e melhora no funcionamento da família. Caso haja um aumento da atividade física, a medida da cintura pode indicar uma mudança na composição física, com o aumento da massa muscular e perda da gordura do tronco10.

A quantidade de perda de peso recomendada e o cronograma para determinar esta perda poderão variar, dependendo do grau de obesidade e da natureza e gravidade das complicações. As crianças com complicações que potencialmente envolvem risco de morte são candidatas à perda de peso mais rápida¹, mas, não existem evidências de que dietas muito restritivas em crianças apresentem vantagens10. O Instituto de Medicina (IOM) recomenda que a perda não seja superior a 450g ao mês, ou15 g ao dia, o que equivale uma redução de 108 kcal por dia, para evitar o risco de baixa estatura e deficiência de micronutrientes83.

A recomendação é que a redução do conteúdo calórico total seja feita utilizando-se alimentos com alto valor nutricional, ricos em vitaminas e minerais, e pobres em gorduras e açúcares. A redução lenta do tamanho das porções é uma forma fácil de diminuir o conteúdo calórico total. Crianças obesas perdem uma grande quantidade de água através da perda de água insensível através da pele como resultado da superfície corporal aumentada e do efeito de isolamento térmico do tecido adiposo aumentado. Uma vez que a necessidade diária de laticínios tenha sido atendida, o único líquido permitido deve ser a água. Sucos de frutas devem ser excluídos devido ao risco de alto consumo calórico, além do consumo das frutas in natura serem preferíveis, em decorrência do maior teor de fibras. Alimentos com baixo índice glicêmico (como laticínios, vegetais folhosos, leguminosas e frutas ricas em fibras) dão mais saciedade e devem ser as opções de escolha para lanches10.

As equações para manutenção de peso em meninos e meninas com excesso de peso encontram-se nas tabelas 1 e 2.

TABELA 1 - Equações para manutenção de peso em meninos e meninas de 3 a 18 anos



Meninos

GET = 114 – (50.9 × I ) + AF × (19.5 × P + 1161.4 × A)

Meninas

GET = 389 – (41.2 × I) + AF × (15.0 × P + 701.6 × A)

Fonte: IOM, 200583

Onde:


GET – Gasto Energético Total

I – Idade em Anos

P – Peso em quilos

A – Altura em metros

AF – Atividade física

TABELA 2 – Coeficientes de atividade física (AF) para manutenção de peso em meninos e meninas de 3 a 18 anos






Meninos

Meninas

Sedentários

1,0

1,0

Pouco Ativo

1,12

1,18

Ativos

1,24

1,35

Muito Ativos

1,45

1,60

Fonte: IOM, 200583

Como o manejo do peso envolve a mudança do balanço entre o consumo e o gasto energético, o aumento da atividade física é obrigatório no tratamento da obesidade, porém, somente a prática de atividade física não é suficiente para o controle da obesidade10,69, sendo recomendado uma combinação de modificação dietética, aumento da atividade física, diminuição das atividades sedentárias e modificação comportamental23, 70. A boa forma do sistema cardiorrespiratório por si só é um fator protetor contra os efeitos adversos da obesidade, já que está inversamente relacionada à pressão sistólica e diastólica, à concentração de triglicerídeos e de colesterol e está positivamente associado à concentração de HDL colesterol em crianças. Além disso, crianças cujo sistema cardiorrespiratório encontra-se mais treinado apresentam um menor IMC, menor soma de pregas cutâneas e menor percentual de gordura corporal quando comparadas à crianças com o mesmo IMC porém pior forma do sistema cardiorrespiratório (NASSIS et al, 2005). Para atingir tais benefícios, o exercício deve ter um limiar bem definido de intensidade e duração7. Em crianças obesas o exercício não deve ser muito intenso nem feito de forma incorreta para não produzir lesões. Outros benefícios da boa forma incluem aumento das habilidades motoras, da confiança e da auto-estima. A aquisição de um hábito de atividade física ajuda a manutenção do peso perdido. Outras atividades sedentárias como assistir TV devem ser desencorajadas. Porém é importante que as mudanças sejam para toda a família e não só para o membro em tratamento10.

É essencial que os pais estejam envolvidos no tratamento para aumentar as chances de adesão e sucesso. Quando os mesmos participam do processo a ansiedade da criança é reduzida e a mesma enfrenta menos risco de ser estigmatizada como o membro problemático da família10. O manejo da obesidade na infância é mais trabalhoso visto que a criança pode não compreender os danos causados pela síndrome, além de estar relacionado a mudanças de hábitos e disponibilidade de tempo dos pais¹.

Sem subestimar as contribuições da medicina para a saúde pública, cuidados médicos devem ser postos em ação apenas quando as ações de prevenção falharem. Os tratamentos médicos são caros, além de resultarem em pequenos benefícios reais à saúde, se as causas ambientais e sociais da condição em questão não forem trabalhadas71.

Mesmo em adultos, a farmacoterapia não é recomendada no tratamento para perda de peso até que o paciente tenha aderido à dieta, atividade física e mudanças comportamentais por 6 meses7.

A farmacoterapia não é recomendada em crianças e adolescentes visto que ainda não existem dados confiáveis na faixa etária, por isso até que mais dados estejam disponíveis o uso de agentes farmacológicos deve ser considerado experimental10.

Não existem estudos publicados, randomizados com drogas que afetam a absorção de nutrientes em crianças e adolescentes72, por isso, apesar de o orlistat ter sido aprovado nos EUA em 2003 para adolescentes acima de 12 anos, seu uso só deve ser indicado para pesquisas controladas até que mais dados estejam disponíveis73.

A cirurgia bariátrica tem um lugar no controle da obesidade severa com co-morbidades associadas. A cirurgia é eficiente já que impede a ingestão de grandes quantidades de alimentos após o procedimento. Porém é improvável que as crianças e adolescentes entendam completamente as conseqüências e desconfortos permanentes após o tratamento7. Por isso, adolescentes só devem ser considerados candidatos à cirurgia após terem passado pelas terapias convencionais de perda de peso. Além disso, o adolescente já deve ter atingido sua altura final10, por isso não é uma terapia de escolha para crianças.

Vê-se, portanto, que a incorporação de um estilo de vida saudável de maneira gradual e duradoura, com ênfase à formação de hábitos alimentares adequados e ao estímulo à prática de atividades físicas74,75 é essencial para o tratamento da obesidade, devendo ser feita precocemente. O sucesso do tratamento dependerá da idade da criança ou pré-adolescente, grau de excesso de peso ao diagnóstico, estado nutricional dos pais, e um número aumentado de visitas aos profissionais da equipe multidisciplinar durante o tratamento. O monitoramento da velocidade de crescimento é importante para assegurar que a restrição calórica não se tornou tão severa a ponto de impedir o crescimento linear7.

Conclusão

Indubitavelmente, o acompanhamento evolutivo da criança, incluindo a monitoração do seu crescimento é a melhor forma para avaliar a sua condição nutricional e seu estado de saúde76,53. Assim, a avaliação do estado nutricional infantil é uma ferramenta indispensável para a determinação precoce de problemas nutricionais35.

A obesidade infantil vem aumentando dramaticamente em todo o mundo devendo ser tratada visto que crianças obesas tendem a se tornar adultos obesos e a desenvolver co-morbidades físicas e psicológicas como resultado da síndrome metabólica.10, 81

O objetivo do tratamento da obesidade em crianças e adolescentes é conseguir manter um peso adequado para a altura ao mesmo tempo em que se mantém um crescimento e desenvolvimento normal23, ou seguir um plano de perda de peso, desenvolvendo adultos saudáveis psicologicamente sem doenças prematuras como as cardiovasculares, o diabetes, o câncer ou as doenças articulares7, dependendo o objetivo da presença ou ausência de complicações relacionadas ao excesso de peso68.

Estudos controlados são necessários para se estabelecer um cronograma para a perda de peso que não comprometa a velocidade de crescimento e o bem-estar da criança. A busca por estratégias de prevenção e tratamento efetivos deve ser uma prioridade com o intuito de proteger as futuras gerações dos efeitos adversos da síndrome.

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Nota:


Andreia Araújo Lima Torres¹ - Nutricionista, Mestre, Professora do Departamento de Nutrição da Faculdade JK, Brasília – DF. Endereço: quadra 209 lote 2 bloco A apartamento 403. Águas Claras – DF. CEP 71790230. e-mail: andreiat@gmail.com

Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto² - Nutricionista, Doutora, Professor Adjunto do Departamento de Nutrição da Universidade de Brasília, Brasília – DF. E-mail: rosemeirev@gmail.com, victoria@unb.br


Elioenai Dornelles Alves³ - Enfermeiro, Doutor, Professor Titular do Departamento de Enfermagem da Universidade de Brasília, Brasília – DF. E-mail: elioenai@unb.br


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