Secretário de Estado de Meio Ambiente, do Planejamento, da Ciência e Tecnologia



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Verso do documento de Anexo I da Resolução SEMAC nº 08/2009

(conforme Resolução Semac n. 21/09 de 29/12/09)




DOCUMENTAÇÃO TÉCNICA EM ANEXO

RESERVADO AO IMASUL

1. FORMULÁRIO TÉCNICO PARA PERFURAÇÃO DE POÇO TUBULAR PROFUNDO




2. FOLHA COM FOTOGRAFIA DO PONTO DE LOCAÇÃO DO POÇO










RESERVADO AO IMASUL

O SERVIDOR __________________________________________, MATRÍCULA Nº ______________, DECLARA QUE CONSTATOU TEREM SIDO APRESENTADOS COM ESTE REQUERIMENTO, A DOCUMENTAÇÃO TÉCNICA ACIMA LISTADA, BEM COMO OS DEMAIS DOCUMENTOS EXIGIDOS, CONFORME ART. 3º DA RESOLUÇÃO SEMAC Nº 08/2009, COMO PRÉ-REQUISITO PARA AUTORIZAÇÃO AMBIENTAL PARA PERFURAÇÃO DE POÇO TUBULAR PROFUNDO.
_________________________,______de_________________ de_______

Município Data

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ _________________________________

Assinatura do Servidor

Anexo II da Resolução SEMAC nº 08/2009








GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL



SECRETARIA DE ESTADO DE MEIO AMBIENTE, DO PLANEJAMENTO, DA CIÊNCIA E TECNOLOGIA – SEMAC
INSTITUTO DE MEIO AMBIENTE DO MATO GROSSO DO SUL







FORMULÁRIO TÉCNICO PARA PERFURAÇÃO DE POÇO TUBULAR PROFUNDO


ESPAÇO RESERVADO AO PROTOCOLO

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

Nome:

CPF/ CNPJ:

RG:

Endereço:

Bairro:

Município:

CEP:

UF:

TelefoneS:

Email:

IDENTIFICAÇÃO DO REPONSÁVEL TÉCNICO

Nome do profissional:

CREA Nº

Endereço:

Bairro:

Município:

CEP:

UF:

Telefone:

Email:

CROQUI DE ACESSO

Obs.:Desenho esquemático informando o acesso ao local pretendido, indicando referências e distâncias. Indicar as características do entorno num raio de 500 metros conforme citado no requerimento.




N




PLANTA DE LOCALIZAÇÃO DO POÇO

O ponto de locação deverá ser amarrado com o cruzamento das coordenadas. UTM (NS/EW) com os seus respectivos valores, indicando características do entorno num raio de 500m tais como citadas no requerimento.



Folha Topográfica nº Ano edição: Escala:

AVALIAÇÃO HIDROGEOLÓGICA

Geologia:


Aquífero:


Possibilidade de captação:


Parecer:



PROJETO ESQUEMÁTICO DO POÇO TUBULAR


Coluna Geológica


0 m




0,00 m





Projeto sem escala

Legenda:

0 - m







Perfuração







Cimentação







Revestimento







Centralizador







Laje de proteção Sanitária







Tubo de boca







Filtro







Pré-filtro

ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS E CONSTRUTIVAS (PROJETO DO POÇO)

ELEMENTOS DE PROJETO: PREVISÃO

PERFIL GEOLÓGICO

De (m)

a (m)

Formação

Aquifero

Nível estático (m)

Vazão (m³/h)

Rebaixamento (m)































































































































ESPECIFICAÇÕES

Capacidade do equipamento (m):

Profundidade a ser perfurada (m):

Perfuração:

De (m)

a (m)

Método de Perfuração

Diâmetro (pol)

Litologia

0


























































AMOSTRAGEM DURANTE A PERFURAÇÃO

Material perfurado

Intervalo

Análises a serem efetuadas




1 em 1 m

Litológicas e granulométricas










PERFILAGEM ELÉTRICA

De (m)

a (m)

Perfil



















TESTES PRELIMINARES DE BOMBEAMENTO

Profundidade do poço (m)

Situação do Poço

Sistema de Bombeamento










REVESTIMENTO – TUBOS LISOS

Tipo de material

Tipo de união

Esp. (pol)

Diâmetro (mm)

Comprimento (m)































REVESTIMENTO - FILTROS

Tipo de material

Tipo de união

Esp. (pol.)

Diâmetro (mm)

Comprimento (m)































PRÉ-FILTRO

Granulometria (mm)

Tipo

Esp. (pol.)

Volume (m³)

Método de injeção































DESENVOLVIMENTO

Método

Tipo de equipamento

Produtos químicos

Duração (h)

























TESTES DE BOMBEAMENTO

Tipo de teste

Tipo de equipamento

Duração (h)

Produtos químicos

Rebaixamento vazão máxima

Bomba







Teste deaAquífero










Teste escalonado










Recuperação










CIMENTAÇÃO

Intervalo (m)

Espaço anular (pol.)

Volume (m³)

Método de injeção













ACABAMENTO

Limpeza:

Laje de proteção sanitária:

Desinfecção:

Tampa:

OBSERVAÇÕES










DECLARO SOB AS PENAS DA LEI QUE TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS

_________________________,______de________________De 20__


_______________________________ _____________________________



Assinatura do requerente Assinatura do responsável técnico

Com reconhecimento de firma
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