Secretário de Estado de Meio Ambiente, do Planejamento, da Ciência e Tecnologia



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¹ Calda de cimento: 1 pacote de 50kg de cimento tipo Portland para 27 litros de água.

² Saco de cimento de 50kg tipo portland

Fonte: Modificado de Derikson, H; Bulher, K & Siegel, Jerry (2001)

Anexo V da Resolução SEMAC nº 08/2009









GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL



SECRETARIA DE ESTADO DE MEIO AMBIENTE, DO PLANEJAMENTO, DA CIÊNCIA E TECNOLOGIA – SEMAC
INSTITUTO DE MEIO AMBIENTE DO MATO GROSSO DO SUL






FORMULÁRIO PARA DESATIVAÇÃO

( ) TEMPORÁRIA /( ) DEFINITIVA

DE POÇO TUBULAR PROFUNDO


ESPAÇO RESERVADO AO PROTOCOLO

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE/EMPREENDIMENTO

Nome:

CPF/ CNPJ:

Tipo de empreendimento:

Endereço do empreendimento:

Município:

Bairro/Distrito:

Nome para Contato:

Tel.:

Endereço para Correspondência:

Complemento:

Bairro/Distrito:

Município:

CEP:

E-mail:

RESPONSÁVEL PELO TAMPONAMENTO

Nome:

Formação:

CREA:

CPF/CNPJ

Nº da ART do serviço:

Endereço:

CEP:

Município:

Bairro/Distrito:

Telefone:

E-mail:

CARACTERÍSTICAS DO POÇO

Tipo de poço:

Tipo de revestimento:

Aqüífero:

Finalidade de uso:

Coordenadas Geográficas do local, tendo como Datum o SAD 69

Latitude (S): Longitude (W):

Data de perfuração;

Profundidade:

Diâmetro:

Profundidade do nível da água:

Nº da Licença de Operação ou do Certificado de Registro:

PROCEDIMENTO DE TAMPONAMENTO

Equipamento de bombeamento removido: ( ) sim ( ) não

Revestimento sacado (m):

Produto desinfetante:

Volume do produto utilizado:

Concentração (%):

PERFIL DO PREENCHIMENTO

Limite:

Material utilizado:

Limite:

Material utilizado:

Limite:

Material utilizado:

Limite:

Material utilizado:

Limite:

Material utilizado:

Limite:

Material utilizado:

DECLARO SOB AS PENAS DA LEI QUE TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS

_________________________,______de_________________ de_______



_____________________________ __________________________

Assinatura do requerente Assinatura do responsável

Com reconhecimento de firma

Anexo VI da Resolução SEMAC nº 08/2009








GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL



SECRETARIA DE ESTADO DO MEIO AMBIENTE, DO PLANEJAMENTO, DA CIÊNCIA E TECNOLOGIA – SEMAC
INSTITUTO DE MEIO AMBIENTE DO MATO GROSSO DO SUL







COMUNICADO DE

POÇO TUBULAR PROFUNDO


ESPAÇO RESERVADO AO PROTOCOLO

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

Nome:

CPF/ CNPJ:

RG:

Endereço:

Cidade:

Telefones:

Email:

EU, ACIMA IDENTIFICADO, COMUNICO QUE POSSUO UM POÇO TUBULAR PROFUNDO

CONFORME ABAIXO ESPECIFICADO

LOCALIZAÇÃO

Bacia Hidrográfica: ( ) rio Paraguai

( ) rio Paraná

UPG (Sub-bacia):

Área urbana

( )

Se urbana, é abastecida por rede pública de água? ( ) sim ( ) não

Área rural

( )

Se rural, nome da Propriedade:

Matrícula/C.R.I./Comarca:

Área do imóvel (ha):

Município:

O local do poço está inserido em Unidade de Conservação (UC) ou zona de amortecimento de UC? ( ) sim ( ) não

O local sujeita-se a enchente, ainda que eventual? ( ) sim ( ) não

Coordenadas Geográficas do local, tendo como Datum o SAD 69

Latitude (S): Longitude (W):

Tipo de Formação/Aqüífero do local:

CARACTERÍSTICAS DO ENTORNO IMEDIATO (Assinalar abaixo o que existe num raio de até 500m)




Nascente d’água




Depósito de lixo (lixão)




Curso d’água




Pocilga




Área de vereda ou várzea




Estação de Tratamento de esgoto




Poço tubular




Posto de gasolina




Poço escavado (comum)




Cemitério

USO PRETENDIDO (assinalar abaixo)




Doméstico/consumo humano




Agrícola




Industrial




Outro (citar):

Vazão (m³/h):

Regime de Bombeamento (h/dia):

É DE UTILIDADE PÚBLICA E/OU INTERESSE SOCIAL? ( ) SIM ( ) NÃO

ASSISTÊNCIA/ORIENTAÇÃO/RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Nome:

N°/Conselho profissional:

Endereço:

Bairro:

Município: CEP: UF:

Telefone: e-mail:

DOCUMENTOS ASSINALADOS QUE ACOMPANHAM ESTE COMUNICADO ( * = OBRIGATÓRIO)




Croqui de acesso ao poço com pontos de referência*




Análise físico-quimica




Perfil Construtivo do poço




Análise Bacteriológica




Documento com informações complementares




Outros (citar):







DECLARO SOB AS PENAS DA LEI QUE TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS

_________________________,______de_________________ de_______



____________________________ _________________________

Assinatura do requerente Assinatura do técnico

Com reconhecimento de firma

Anexo VI da Resolução SEMAC nº 08/2009


MODELOs DE EDITAL PARA PUBLICAÇÃO

I - AUTORIZAÇÃO AMBIENTAL

..............................................................., torna público que requereu ao Instituto

(Nome do requerente)


de Meio Ambiente de Mato Grosso do Sul – IMASUL a AUTORIZAÇÃO AMBIENTAL para
perfuração de Poço Tubular profundo, localizado na ...............................................,

(propriedade/ endereço)

município de ......................................................... .

II – Certificado de Registro de Poço


..............................................................., torna público que requereu ao Instituto

(Nome do requerente)


de Meio Ambiente de Mato Grosso do Sul – IMASUL o Certificado de Registro de Poço
Tubular, localizado ...........................................................................................,

(propriedade/ endereço)



município de ......................................................... .
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