Serviço público federal conselho regional de farmácia do estado de santa catarina – crf/SC



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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE SANTA CATARINA – CRF/SC
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ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA GERÊNCIA DE TOXICOVIGILÂNCIA E FARMACOVIGILÂNCIA - VISA

Nº Cad. GETOF

Trav. Olindina Alves Pereira, 35 - Caixa Postal 472 - CEP 88020-095 Fone/Fax (48) 222-4702 - Florianópolis - SC.

Av. Rio Branco, 152 – Centro – Florianópolis – SC – CEP 88015-200 Fone/Fax (48) 251 7921 - Florianópolis - SC.

e-mail CRF/SC: farmacovigilancia@crfsc.org.br

e-mail VISA: notificacoesdivssc@yahoo.com.br

FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE



SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA E QUEIXA TÉCNICA A MEDICAMENTO

1ª Notificação do caso ( ) Seguimento do caso ( )

  1. Dados do Notificador



Nome:

Cidade:

Categoria Profissional:

Conselho Profissional nº:

UF:

Telefone:

E-mail:

Data da notificação:

Estabelecimento de Saúde:




  1. Dados do paciente

Nome ou iniciais:

Fem. ( ) Masc. ( )

Idade ou data nascimento:

Peso em Kg :




  1. História clínica relevante



História de alergia (especificar):

Gestante (idade gestacional):

Disfunção renal: S ( ) N ( )

Outros (outras patologias, tabagismo, etilismo, etc):



  1. Medicamento(s) suspeito(s) de causar reação adversa



Nome comercial e genérico

Fabricante

Nº lote

Dose diária e freqüência

Via de Adm


Início do uso

Fim do uso

Motivo do uso

A

B




C




Medicamento adquirido no

estabelecimento?

Local de aquisição (estabelecimento, município)

Paciente já fez uso do medicamento anteriormente?

Reação prévia ao medicamento?

A

S ( ) N ( ) Qual?

S ( ) N ( ) Qual?

S ( ) N ( ) Qual?

B

S ( ) N ( ) Qual?

S ( ) N ( ) Qual?

S ( ) N ( ) Qual?

C

S ( ) N ( ) Qual?

S ( ) N ( ) Qual?

S ( ) N ( ) Qual?




  1. Medicamento(s) concomitante(s) (prescritos ou por automedicação)




Nome comercial e denominação genérica

Dose diária e freqüência

Via de Adm.

Início do uso

Fim do uso

Motivo do uso

























































  1. Reação adversa (descrição detalhada da reação, incluindo dados laboratoriais relevantes)






Data inicío reação

Data fim reação










  1. Conduta e evolução do caso



Paciente retornou ao prescritor?.. S ( ) N ( )


Conduta terapêutica adotada (tratamento específico):

A posologia foi alterada? S ( ) N ( )

O medicamento foi suspenso? S ( ) N ( )

Houve melhora? S ( ) N ( ) Não sabe ( )

Houve reexposição? S ( ) N ( ) Não sabe ( )

A reação reapareceu? S ( ) N ( )

Necessitou internação? S ( ) N ( )

Prolongou internação? S ( ) N ( )

Risco de morte? S ( ) N ( ) Qual?

Anomalia congênita? S ( ) N ( ) Qual?

Recuperação? S ( ) N ( ) Não sabe ( )

Sequela? S ( ) N ( ) Qual?

Óbito? S ( ) N ( ) Causa Mortis:




PG. -


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