Termo de cancelamento de agregado do iamspe



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1ª via




UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

TERMO DE CANCELAMENTO DE AGREGADO DO IAMSPE





Solicito o cancelamento como agregado(s) para fins de assistência médico-hospitalar, junto ao Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual-IAMSPE, de acordo com a Lei nº 11.125, de 11 de abril de 2002, do(s) abaixo indicado(s):



IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE


RG:




Nº FUNC.:




NOME:




FUNÇÃO/CLASSE:




COD.UA

37049




DENOMINAÇÃO:

USP – Universidade de São Paulo







NOME

DATA DE

NASCIMENTO



DOC.DE

IDENTIFICAÇÃO



GRAU DE

PARENTESCO


































































RESPONSABILIZO-ME PELAS INFORMAÇÕES PRESTADAS NO PRESENTE DOCUMENTO E ESTOU CIENTE DE QUE O CANCELAMENTO DA CONTRIBUIÇÃO acarretará perda de direito pelo(s) agregado(s), de assistência médico-hospitalar, de forma irreversível, CONFORME ARTIGO 7º, INCISO iv, § 7º, da Lei 11.125/02.

LOCAL _________________________


DATA: _____/_____/_____

ASSINATURA DO CONTRIBUINTE



USO DO SERVIÇO DE PESSOAL

AVERBADO PELA ÁREA DE PESSOAL : __________________


DATA: _____/_____/_____




ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL

3ª VIA


INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO


  1. No grupo IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE, informe o R.G., o número funcional USP, o nome, a função ou a classe;

  2. No grupo IDENTIFICAÇÃO DOS AGREGADOS, informe o(s) nome(s), a(s) data(s) de nascimento, o(s) documento(s) de identificação (R.G. ou Registro Nacional Estrangeiro) e o grau de parentesco;

  3. Ao assinar estará concordando que o cancelamento da inscrição acarretará perda de direito pelo(s) agregado(s), de assistência médico-hospitalar, de forma irreversível, de acordo com o § 7º, do inciso IV, do artigo 7º, da Lei 11.125/02;


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