Termo de consentimento livre e esclarecido (tcle)



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Encontro24.07.2016
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Você está sendo convidada (o) a participar de uma pesquisa intitulada: “XXXXXXXXX”, em virtude de XXXXXXXXXXXXX (colocar o porquê do convite), coordenada pelo (a) Professor (a) (Colocar nome do pesquisador principal) e contará ainda com XXXXXXXXXXX (especificar, se for o caso, os outros pesquisadores, tais como: alunos, outros profissionais envolvidos).
A sua participação não é obrigatória sendo que, a qualquer momento da pesquisa, você poderá desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo para sua relação com o pesquisador, com a FAG ou com XXXXXXXXXX (nome da instituição onde o sujeito está sendo recrutado).
Os objetivos desta pesquisa são: XXXXXXXXXX. Caso você decida aceitar o convite, será submetido (a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: XXXXXXXXXXXXXX (especificar os procedimentos metodológicos) (Obs.: incluir métodos alternativos, caso existam, e informar se for o caso, sobre a possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo). O tempo previsto para a sua participação é de aproximadamente XXXXXXXX.

Os riscos relacionados com sua participação são XXXXXXXXX (listar todos) e serão minimizados pelos seguintes procedimentos: XXXXXXXXXX (especificar os procedimentos/medidas adotadas/previstas).


Os benefícios relacionados com a sua participação poderão ser XXXXXXXXX (especificar e, caso não haja benefícios diretos, especificar os indiretos). Estão previstos como forma de acompanhamento e assistência XXXXXXXXXX procedimentos (se for o caso).
Os resultados desta pesquisa poderão ser apresentados em seminários, congressos e similares, entretanto, os dados/informações obtidos por meio da sua participação serão confidenciais e sigilosos, não possibilitando sua identificação. (caso a algum desses itens não possa ser assegurado, tal fato deve estar claro e bem justificado). A sua participação bem como a de todas as partes envolvidas será voluntária, não havendo remuneração para tal. Qualquer gasto financeiro da sua parte será ressarcido pelo responsável pela pesquisa (caso não estejam previsto gastos, informar a fim de justificar que não está previsto ressarcimento). Não está previsto indenização por sua participação, mas em qualquer momento se você sofrer algum dano, comprovadamente decorrente desta pesquisa, terá direito à indenização.
Você receberá uma cópia deste termo onde constam o telefone e o endereço do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sobre sua participação agora ou em qualquer momento.
Coordenadora do Projeto____________________________________

Endereço_________________________________________________

Telefone _________________________________________________
Declaro que entendi os objetivos, a forma de minha participação, riscos e benefícios da mesma e aceito o convite para participar. Autorizo a publicação dos resultados da pesquisa, a qual garante o anonimato e o sigilo referente à minha participação.

Nome do sujeito da pesquisa: ____________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa: _______________________

______________________________________________________________________


Informações – Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade Assis Gurgacz

Avenida das Torres 500 – Bloco 4– Bairro FAG

Cascavel-Paraná CEP: 85806-095

Tel.: (45)33213791

Coordenadora: Profª. Débora Goulart Bourscheid Dorst

Secretária do Comitê de ética: Ivâna Garim Xavier

Tel. 33213953

Email: comitedeetica@fag.edu.br




Observações adicionais:


  1. Vale ressaltar que este é apenas um modelo para servir de guia para a elaboração do TCLE de seu projeto. Procure adaptá-lo às características de sua pesquisa. Você poderá também optar por fazer um TCLE completamente diferente deste, desde que contenha todas as informações determinadas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares (de acordo com o item IV.1 ).

  2. Nas pesquisas em que os sujeitos participantes se encontrarem impossibilitados de escreverem ou assinarem o nome, é necessário a aposição da digital como assinatura no TCLE.

  3. Quando o estudo for com cooperação estrangeira, envolver armazenamento de material biológico, banco de dados ou remessa de material biológico para o exterior devem ser observadas as resoluções complementares. Cooperação estrangeira (Resolução nº 292-99, CNS), Genética Humana (Resolução nº 340-04, CNS) e Armazenamento de material biológico (Resolução nº 347-05, CNS).

  4. Quando o estudo envolver população indígena deverá ser também ser observada a Resolução nº 304/CNS.

  5. É necessário que os termos técnicos sejam simplificados para melhor compreensão do sujeito da pesquisa.

  6. Para os sujeitos da pesquisa com incapacidade legalmente definida, é necessária a assinatura do seu responsável legal com a identificação do sujeito pesquisado.






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