Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira



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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade Física Adaptada e Saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

13. DOENÇAS OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNTIVO QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO





  1. Artrite Reumatóide Associada a Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvão (M05.3/J60.-)

  2. Gota Induzida Pelo Chumbo (M10.1)

  3. Outras Artroses (M19.-)

  4. Dor Articular (M25.5)

  5. Síndrome Cervicobraquial (M53.1)

  6. Dorsalgia (M54.-)

  7. Sinovite e Tenossinovite (M65.-)

  8. Transtornos dos Tecidos Moles (M70.-)

  9. Fibromatose de Fáscia Palmar (M72.0)

  10. Lesões do Ombro (M75.-)

  11. Outras Entesopatias (M77.-)

  12. Mialgia (M79.1)

  13. Osteomalácia do Adulto (M83.5)

  14. Fluorose do Esqueleto (M85.1)

  15. Osteonecrose (M87.-)

  16. Osteólise ou Acro-osteólise de Falanges Distais de Quirodáctilos (M89.5)

  17. Osteonecrose no “Mal dos Caixões” (M90.3)

  18. Doença de Kienböck do Adulto (M93. e M93.8)



PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.I



Doença: “ARTRITE REUMATÓIDE ASSOCIADA A PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES DO CARVÃO”: “SÍNDROME DE CAPLAN”
Código CID-10: J60.- (M05.3) Versão de 6/99



I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

Ver Protocolo 10. XXX




PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 13.II



Doença: “GOTA INDUZIDA PELO CHUMBO” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: M10.1 Versão de 6/99



I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO

O termo gota unduzida pelo chumbo refere-se à artrite aguda recorrente das articulações periféricas, que resulta de um distúrbio metabólico provocado pela intoxicação pelo chumbo, caracterizada por hiperuricemia com uma ou mais de uma das seguintes manifestações: a)artrite associada com a presença de cristais de urato monossódico; b)depósitos de cristais de urato monossódico, principalmente nas articulações das extremidades; c)urolitíase por ácido úrico, com comprometimento renal freqüente.
O quadro clínico é semelhante ao de outras manifestações de gota, caracterizando-se por início súbito que pode ser desencadeado por um pequeno trauma, ou excessos alimentares ou alcoólicos, fadiga ou mesmo stress. Manifesta-se por dor mono ou poliarticular, geralmente noturna, envolvendo mais freqüentemente a primeira articulação metatarsofalangeana. A dor pode agravar-se e tornar-se quase insuportável. Ao exame podem ser observados sinais de uma infecção aguda como edema, calor, rubor e alterações de sensibilidade. As manifestações podem ceder espontaneamente, porém as recidivas são freqüentes e a intervalos cada vez mais curtos, se não houver tratamento. Com a cronicidade, depósitos de urato (tofos) poderão ser sentidos ou observados no tecido subcutâneo, osso, cartilagem e outros tecidos.
Critérios Diagnósticos:


  • História clínica e exame físico

  • Achados laboratoriais de hiperuricemia (ácido úrico > 7,5 mg/dL), em exames repetidos

  • Imagens radiológicas em sacabocados no osso (tofos radiolucentes de urato)

  • Anamnese ocupacional detalhada explorando a exposição ao chumbo

  • Propedêutica complementar para verificação de intoxicação por chumbo (Ver Protocolo 3.II)






II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

A gota (primária) é uma doença metabólica de natureza heterogênea, freqüentemente familial, e mesmo endêmica em habitantes de ilhas do Pacífico. A hiperuricemia primária pode ser causada por aumento da produção de purinas (idiopática ou por defeitos enzimáticos específicos), ou por depuração renal de ácido úrico diminuída (idiopática)
A gota secundária, que pode apresentar um componente hereditário, está relacionada a causas adquiridas de hiperuricemia, que podem ser por aumento do catabolismo e conversão de purinas (doenças mieloproliferativas, doenças linfoproliferativas, carcinoma e sarcoma disseminados, anemias hemolíticas crônicas, doenças citotóxicas e psoríase), ou por diminuição da depuração renal de ácido úrico, causada por doença renal intrínseca ou por alteração funcional do transporte tubular: a)induzida por drogas(por exemplo tiazídicos); b)hiperacetoacidemia (por exemplo, por cetaoacidose diabética ou jejum); c)hiperlactacidemia (por exemplo, acidose láctica, alcoolismo); d)diabete insípido (resistente à vasopressina); e)Síndrome de Bartter; f)intoxicação por chumbo.
Cerca de 90% dos pacientes com gota secundária são homens, usualmente acima de 30 anos de idade. Em mulheres o início ocorre geralmente após a menopausa.
Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao chumbo, em que as outras causas de gota secundária, não ocupacionais, foram excluídas, a doença pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como causas necessárias. Outras doenças causadas pelo chumbo deverão ser investigadas e provavelmente estarão associadas.




III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)

De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

  • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

  • O estudo do local de trabalho;

  • O estudo da organização do trabalho;

  • Os dados epidemiológicos;

  • A literatura atualizada;

  • A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

  • A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

  • O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

  • Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:



  • Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

  • “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

  • Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

  • No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

  • Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

  • Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

  • Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

  • Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

  • O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

  • Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.







IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA

Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o diagnóstico de “gota induzida pelo chumbo”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.
Olhada pela perspectiva da intoxicação pelo chumbo, há que se levar em conta os níveis de plumbemia, porém, muito especialmente a possibilidade de que estes níveis sangüíneos possam, também, estar causando dano e eventual deficiência ou disfunção, em outros órgãos, aparelhos, sistemas ou tipos de células. A função renal deverá ser especialmente explorada. A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as doenças mais conhecidas (15 doenças).
Frente a caso de gota induzida pelo chumbo, sem outras manifestações clínicas relacionadas ao chumbo - o que é muito raro -, a disfunção ou deficiência será avaliada em função da dor ou limitação de movimentos do segmento afetado, mais freqüentemente dedos da mão. Se presente, a disfunção deverá estar limitada no tempo, não se esperando que ocorram seqüelas permanentes que produzam disfunções permanentes no paciente/trabalhador.




V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA

Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

  • Diagnóstico da doença

  • Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

  • Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

  • Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

  • Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

  • Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

  • Idade e escolaridade do segurado

  • Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

  • Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



  • Total ou parcial

  • Temporária ou indefinida

  • Uniprofissional

  • Multiprofissional

  • Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:



  • A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

  • A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.






VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS

Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BRASIL.MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999 (mimeo)
HATHAWAY, G.J.; PROCTOR, N.H. & HUGHES, J.P. - Chemical Hazards of the Workplace. 4th ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1996. p. 371-5.

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