Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde



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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade Física Adaptada e Saúde


Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Diabetes mellitus gestacional
A Diabetes mellitus gestacional é definido como uma intolerância à glicose detectada pela primeira vez durante a gravidez1. Esta simples definição amplia a complexidade de uma afecção que cobre um espectro de glicemia, fisiopatologia e efeitos clínicos e para a qual há uma ampla diversidade de opiniões referentes à detecção e conduta clínica. Existem evidências convincentes de que a hiperglicemia materna leve seja um fator de risco para a morbidade fetal2, mas que ocorre morbidade somente em uma minoria de casos. A falha em reconhecer e tratar a afecção resultará em morbidade desnecessária em algumas gestações, enquanto que as abordagens abertamente agressivas da detecção e tratamento resultarão em intervenções desnecessárias em muitas outras. Analisaremos as recomendações atuais para a detecção e tratamento de diabetes gestacional, com ênfase sobre a estratificação de risco para minimizar o subtratamento e o hipertratamento de mulheres individuais.
Detecção do diabetes gestacional
Os riscos para o feto aumentam de maneira contínua com o aumento da glicemia materna2-4. Desta forma, não há limiar de glicemia que discrimine claramente entre as gestações de baixo e as de alto risco. Os critérios diagnósticos para a diabetes gestacional poderiam ser colocados em um limiar alto para identificar apenas as gestações de risco muito elevado (e deixar passar algumas gestações de risco) ou baixo para identificar todas as gestações em risco (e muitas gestações sem risco). A segunda abordagem foi adotada pela Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus1 e é descrita abaixo.
Triagem
Os procedimentos de triagem identificam as mulheres grávidas que têm um risco suficiente para justificar um teste diagnóstico - o teste oral de tolerância à glicose. Tem sido amplamente recomendada a triagem de todas as mulheres grávidas pela dosagem da glicose no soro ou no plasma entre 24 e 28 semanas de gestação5,6. No entanto, algumas mulheres têm características clínicas que indicam risco tão baixo de diabetes gestacional, que a triagem pode não estar justificada1,7,8. Outras mulheres têm características de alto risco que justificam a triagem no início da gravidez. Conseqüentemente, a triagem para a diabetes gestacional deve incluir avaliação das características clínicas de todas as mulheres grávidas para determinar o risco de diabetes gestacional (Tabela 1) e a triagem por glicemia das mulheres que não tenham perfil clínico de baixo risco (Tabela 2) 1.
Tabela 1. Triagem Clínica para Diabetes Mellitus Gestacional*
Categoria de Risco e Características Clínicas† Recomendação para a Triagem da Glicemia Alto risco (um ou mais dos seguintes)
Obesidade acentuada

Diabetes em parente de primeiro grau

História de intolerância à glicose

Filho com macrossomia previamente

Glicosúria atual

Em consulta inicial antes do parto ou assim que possível daí em diante; repetir com 24 a 28 semanas, se não houver então diagnóstico de diabetes gestacional

Risco médio
A paciente não se encaixa em perfil de baixo ou de alto risco

Entre 24 e 28 semanas de gestação

Baixo risco (todos os seguintes)
Idade < 25 anos

Pertence a raça ou grupo étnico de baixo risco‡

Não tem diabetes em parentes de primeiro grau

Peso normal fora da gravidez e ganho de peso normal na gravidez

Não há história de glicemia anormal

Não há maus resultados obstétricos prévios

Não é necessária

* Dados de Metzger et al.1


† A avaliação é realizada na consulta inicial antes do parto e repetida com 24 a 28 semanas de gestação em pacientes nas quais não tenha sido diagnosticado diabetes gestacional.

‡ Raças e grupos étnicos de baixo risco são os que não incluem: hispânicos, negros, nativos americanos, sul ou leste da Ásia, ilhas do Pacífico ou indígenas australianos.


Tabela 2. Triagem da Glicemia para Diabetes Mellitus Gestacional com o Teste da Estimulação por Glicose Oral com 50 g.* Ponto de Corte da Glicemia†

Proporção de mulheres com teste positivo‡

Sensibilidade para diabetes mellitus gestacional‡

Porcentagem

149 mg/dl (7,8 mmol/litro)

14-28


~80

130 mg/dl (7,2 mmol/litro)

20-25

~90


*As recomendações são adaptadas de Metzger et al.1 A glicemia é dosada uma hora depois do estímulo com glicose, o que pode ser realizado em qualquer horário do dia, sem relação com o horário da última refeição. Nas mulheres com características clínicas de risco muito alto, os testes diagnósticos podem ser realizados sem triagem prévia da glicemia.1
† Glicemia venosa dosada por métodos com alta precisão e controle de qualidade adequado.

‡ A porcentagem pode variar de acordo com a raça ou grupo étnico e com os critérios do teste de tolerância à glicose usado para diagnóstico.


Tabela 3. Diagnóstico de Diabetes Durante a Gravidez.* Momento da Dosagem

Glicemia


Diabetes Mellitus tipo 1 ou 2

Diabetes Gestacional†

Miligramas por decilitro

Aleatório ‡§

> 200

-

Depois de jejum desde a noite anterior§



> 126

95

Uma hora depois do teste



-

180


Duas horas depois do teste

-

155



Três horas depois do teste

-

140



* Os diagnóstico basearam-se em recomendações da Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes,1 com as concentrações venosas no soro ou no plasma dosadas por métodos com alta precisão e controle de qualidade apropriado. Para converter valores de glicose a milimoles por litro, multiplique por 0,05551.
† Os valores mostrados são para um teste oral de tolerância à glicose de três horas com 100 g. Os pontos de corte da glicemia para o teste oral de tolerância à glicose de 2 horas com 75 g são idênticos aos valores para uma e duas horas em jejum do teste de três horas com 100 g.1 Dois ou mais dos valores devem ser cumpridos ou excedidos para um diagnóstico de diabetes gestacional ser feito com o uso de qualquer dos dois testes.

‡ Os valores são medidos em qualquer momento, exceto durante o teste oral de estimulação pela glicose ou o teste oral de tolerância à glicose.



§ Devem estar presentes valores anormais em pelo menos duas ocasiões.
A avaliação clínica inicial deve ser realizada na primeira visita pré-natal. As mulheres com características clínicas de alto risco devem submeter-se então à triagem da glicemia assim que possível. Geralmente se recomenda um teste de sobrecarga oral de 50 g de glicose9-11, seguido por um teste de tolerância à glicose, se a glicemia na triagem for suficientemente alta (Tabela 2). No entanto, se for muito alta a suspeita de hiperglicemia manifesta (como quando estão presentes poliúria e polidipsia), a dosagem da glicemia em jejum pode ser suficiente para confirmar o diagnóstico de diabetes (Tabela 3). As mulheres que não demonstrem estar em risco clínico médio ou baixo (Tabela 1), na investigação clínica inicial deve ser reavaliadas entre 24 e 28 semanas de gestação, juntamente com mulheres de alto risco que não tenham ainda recebido um diagnóstico de diabetes gestacional até então.
Com 24 a 28 semanas, as mulheres com características clínicas de baixo risco (Tabela 1) não precisam de mais testes1. O risco nestas mulheres é baixo7,8,10, embora o efeito de não realizar a triagem da glicose não tenha sido minuciosamente investigado. As mulheres com qualquer característica clínica que as coloque em risco (risco médio ou alto na Tabela 1) devem submeter-se ao teste da glicose. Na maioria das populações, um procedimento de teste em duas etapas limitará o número de testes completos de tolerância à glicose que sejam realizados; a 1ª fase é um teste de estímulo com glicose por uma hora (Tabela 2) e a 2ª fase é um teste de tolerância à glicose oral realizado em mulheres cujo teste de estímulo pela glicose em uma hora indique aumento de risco de diabetes gestacional. A freqüência dos testes de triagem positivos e a sua especificidade para a detecção de diabetes gestacional variam de acordo com o ponto de corte selecionado para a glicemia em uma hora (Tabela 2). Em alguns grupos (alguns nativos americanos), as taxas de diabetes e diabetes gestacional são tão altas, que pode ser apropriado prosseguir diretamente para o teste oral completo de tolerância à glicose1.
Diagnóstico
O diagnóstico de diabetes gestacional se baseia nos resultados de um teste oral de tolerância à glicose, exceto em mulheres com hiperglicemia severa (Tabela 3), que devem ser consideradas como tendo diabetes tipo 1 ou 2 e tratadas de acordo. Não há concordância sobre a conduta ou interpretação do teste oral de tolerância à glicose em mulheres grávidas. A abordagem recomendada em 1979 pelo National Diabetes Data Group5 baseou-se em um teste de 100g em três horas com o uso de critérios desenvolvidos para quantificar o risco de diabetes subseqüente na mãe12. Outros critérios, incorporando concentrações de glicose mais baixas13,14, identificam adicionais mulheres grávidas com aumento do risco de macrossomia fetal e parto cesárea na ausência de tratamento específico15,16. No entanto, a maioria destas mulheres e seus filhos não correm risco de morbidade relacionada à glicose (Figura 1) 16.
Os critérios mais inclusivos (Tabela 3) foram adotados pela Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus1. O uso desses critérios aumentou a porcentagem de mulheres grávidas classificadas como tendo diabetes gestacional de 4% (de acordo com os critérios do National Diabetes Data Group5) para 7% em um grupo que consistia predominantemente de mulheres brancas16. As taxas de incidência podem ser diferentes em outras raças e grupos étnicos17. A Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus1 (Tabela 3), a World Health Organization18 e o European Diabetic Pregnancy Study Group19 propuseram diferentes critérios para interpretar os resultados de testes de tolerância à glicose de duas horas com 75g em mulheres grávidas. No presente, não há dados sobre os resultados perinatais ou maternos que apoiem o uso daqueles critérios.
Implicações pré-natal e tratamento
Implicações
A morbidade antes do parto em mulheres com diabetes gestacional limita-se a um aumento da freqüência de distúrbios hipertensivos. Os dados são mais convincentes para uma associação com pré-eclâmpsia20,21 e mais controversos para uma associação com hipertensão induzida pela gravidez22. Recomenda-se a monitorização cuidadosa da pressão arterial, do ganho de peso e da excreção urinária de proteínas, particularmente durante a segunda metade da gestação. Critérios padrão de diagnóstico e tratamento de distúrbios hipertensivos são aplicáveis a mulheres com diabetes gestacional.
Os riscos clínicos dominantes antes do parto no diabetes gestacional são para o feto. Alguns estudos têm relatado um aumento da freqüência de anomalias congênitas maiores23-25, mas o aumento parece estar limitado às crianças cujas mães tenham hiperglicemia severa (glicemias de jejum iniciais acima de 120 mg por decilitro [6,7 mmol por litro])25. Conseqüentemente, é prudente oferecer à tais mulheres, um aconselhamento especial e ultra-sonografias com o objetivo de detectar anomalias fetais.
Historicamente, a natimortalidade foi uma complicação importante de gestações diabéticas, inclusive gestações em mulheres com diabetes gestacional não tratado26. Como resultado, a monitoração materna dos movimentos fetais e a cardiotocografia fetal costumam ser recomendadas em gestações complicadas por diabetes gestacional a fim de detectar fetos com risco de óbito intra-uterino. Vários grandes estudos clínicos não demonstraram excesso de mortalidade perinatal, quando estas medidas foram instituídas a termo, em mulheres com diabetes gestacional e gestações não complicadas no restante que foram tratadas por dieta ou com 32 a 34 semanas de gestação em mulheres tratadas com insulina, mulheres com hipertensão e mulheres que tiveram natimorto prévio27-31. As taxas de indução de trabalho de parto e parto prematuro entre as mulheres que não se tranqüilizam ou com traçados de freqüência cardíaca fetal suspeitos ficaram na faixa de 9 a 13%30,31. Não se sabe se a cardiotocografia é benéfica ou se leva à intervenções desnecessárias em mulheres grávidas com diabetes bem controladas.
Macrossomia, hipoglicemia, icterícia, síndrome da angústia respiratória, policitemia e hipocalcemia têm sido relatadas com freqüência variável nos filhos de mulheres com diabetes gestacional15,16,24,32-35. Macrossomia15,16,24,32-35 e complicações associadas ao trabalho de parto e do parto15,16,24,34,35 são os tipos mais freqüentes e graves de morbidade. Um ponto de vista simplista de macrossomia é que resulta da oferta excessiva de glicose ao feto como conseqüência de hiperglicemia materna36. Na verdade, parece haver uma fraca correlação positiva entre o grau de glicemia materna e o peso ao nascimento3,34 ou a freqüência de macrossomia2,3,4. No entanto, a glicemia materna é responsável apenas por uma pequena fração da variância dos pesos ao nascimento das crianças de mães com diabetes gestacional3. Outros fatores maternos que podem contribuir para a macrossomia fetal incluem obesidade2,3 e altas concentrações de aminoácidos37,38 e lípides39,40 no soro. As respostas fetais ao diabetes materno variam também, como se evidencia pelas diferenças na freqüência de macrossomia nas crianças de mulheres com diabetes gestacional que pertencem a diferentes grupos raciais e étnicos17,41.
Desta forma, o excessivo crescimento fetal, em gestações complicadas por diabetes gestacional, devem ser vistas como resultado de um desequilíbrio metabólico materno multifacetado superposto às respostas fetais variadas àquele desequilíbrio. A resultante é uma freqüência de macrossomia maior que nos filhos de mulheres grávidas não-diabéticas, mas que afeta apenas uma minoria de crianças no total (aproximadamente 20 a 30% das crianças cujas mães tenham diabetes gestacional) 2,4,15-17,24,33-35,41. A taxa excessiva de macrossomia associada à diabetes gestacional provavelmente diminuirá à medida que os níveis de corte forem reduzidos para incluir mais gestações1,16.
Tratamento metabólico antes do parto
O tratamento antes do parto, para mulheres com diabetes gestacional, deve concentrar-se na prevenção de complicações fetais. Virtualmente todas as abordagens têm como fundamento um programa de orientação nutricional e tratamento dietético. A American Diabetes Association42 recomenda o fornecimento de calorias e nutrientes adequados para satisfazer as necessidades da gravidez e minimizar a hiperglicemia materna. As necessidades calóricas diárias para as mulheres de peso normal na segunda metade da gravidez são de 30 a 32 kcal por quilograma de peso corporal. As abordagens dietéticas que reduzem a glicemia materna incluem limitar a ingesta de carboidratos a 40% do total de calorias43, fornecendo os carboidratos que têm um baixo índice glicêmico44 e reduzindo a ingesta total para as mulheres acima do peso para 25 kcal por quilograma45. Um estudo mostrou que as mulheres que obtinham menos de 40% de suas calorias totais de carboidratos tinham filhos com pesos ao nascimento mais baixos e menos partos cirúrgicos que as mulheres com ingestas mais altas46.
Uma vez iniciada a terapia nutricional, podem ser utilizadas duas abordagens para identificar as mulheres cujos fetos tenham risco suficientemente alto que justifique um tratamento mais intensivo: dosagem freqüente da glicemia materna e avaliações do desenvolvimento fetal. A abordagem mais comum e apoiada pelo maior estudo clínico utiliza a monitorização intensiva para detectar glicemias que sejam indicativas de aumento do risco fetal. Já que não há limiar glicêmico materno para o risco fetal2,3,4, as recomendações têm enfocado a manutenção da glicemia na faixa da normalidade para a gravidez em todas as mulheres. A hiperglicemia pós-prandial relaciona-se mais com a macrossomia fetal do que com a hiperglicemia pré-prandial em gestações complicadas por diabetes preexistente47,48. Essa observação levou às recomendações para a monitorização das glicemias pré e pós-prandial em mulheres com diabetes gestacional, embora essa prática não tenha provado ser superior à monitorização pré-prandial isolada49.
Não obstante, o Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus1 recomendou manter a glicemia em menos de 95 mg por decilitro (5,3 mmol por litro) antes das refeições e menos de 140 e 120 mg por decilitro (7,8 e 6,7 mmol por litro) uma e duas horas, respectivamente, depois das refeições. Alguns médicos têm utilizado níveis glicêmicos mais rígidos50, embora o tratamento mais agressivo sem pré-seleção para as mães com fetos grandes51,52 possa aumentar a taxa de partos de crianças pequenas para a idade gestacional4.
A monitorização domiciliar da glicemia com aparelhos medidores parece superior à monitorização com tiras analisadas visualmente para identificar as mulheres cuja glicemia permaneça elevada enquanto recebem o tratamento dietético53. Estima-se que o tratamento baseado apenas na hiperglicemia materna seja custo-efetivo54, ainda que todas as mulheres tratadas precisem monitorizar sua glicemia e muitas delas requeiram tratamento com insulina55.
Uma vez que a minoria dos fetos de mulheres com diabetes gestacional corre risco de morbidade relacionada à hiperglicemia (Figura 1), alguns investigadores têm combinado dosagens simples de glicemia materna com dosagens fetais para identificar gestações com risco de morbidade perinatal. Uma de tais abordagens usa concentrações de frutosamina no soro para identificar mulheres com gestações de baixo risco56. Nas restantes, as dosagens de insulina no líquido amniótico identificam a minoria de fetos com hiperinsulinismo. Outra abordagem usa dosagens da glicemia de jejum obtida a cada uma a duas semanas para identificar a maioria das mulheres que mantenham concentrações de glicose abaixo de 105 mg por decilitro (5,8 mmol por litro) enquanto recebem tratamento dietético51,52. As medidas do perímetro abdominal fetal no início do terceiro trimestre são então usadas para identificar a minoria dos fetos com risco de macrossomia a termo. Com cada uma destas abordagens, a monitorização da glicemia pelas pacientes e o tratamento com insulina são usados somente na minoria de gestações que tenham alguma evidência de hiperinsulinismo fetal (20% das gestações complicadas por diabetes gestacional em um estudo56) ou macrossomia (um terço das gestações complicadas por diabetes gestacional em outro estudo51). As taxas de macrossomia e complicações perinatais são baixas com ambas as abordagens baseadas no feto, mas nenhuma delas foi comparada diretamente com tratamento baseado unicamente em hiperglicemia materna para eficácia ou custo-efetividade.
Figura 1: Taxas de macrossomia e parto cirúrgico em relação à classificação da glicemia no Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project2.

As classificações se baseiam nos resultados de triagem da glicemia com 50 g em uma hora e um teste oral de tolerância à glicose com 100 g em três horas em todas as mulheres. "Triagem Negativa" indica valor de glicemia em uma hora abaixo de 140 por decilitro (7,8 mmol por litro) no teste de 50 g. "Positiva por GDM 4th Workshop Apenas" indica que os critérios para diabetes mellitus gestacional da Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus1 foram satisfeitos (v. Tabela 3), mas não os critérios mais rígidos do National Diabetes Data Group (NDDG).5 Os prestadores de assistência não estavam cientes da glicemia para todas as gestações, exceto as complicadas por diabetes gestacional, como definido pelo NDDG; os valores para mulheres nesta categoria eram conhecidos e as mulheres foram tratadas. A linha horizontal em cada painel é a taxa da complicação na categoria de glicose mais baixa. As taxas de macrossomia (peso ao nascimento > 4000 g) e parto cirúrgico elevaram-se, com aumento dos graus de glicemia materna nos três grupos não tratados, com os prestadores de assistência não cientes da glicemia das mulheres, mas apenas uma minoria de mulheres grávidas em cada grupo teve complicações. O grupo com glicemias mais altas (Positivas por GDM e NDDG), em que as mulheres foram tratadas para reduzir suas glicemias, teve a proporção mais baixa de crianças com macrossomia, mas a taxa mais alta de partos cirúrgicos.


As mulheres em que há sinais de morbidade fetal (de acordo com abordagens baseadas nas características do feto) ou em quem a glicemia exceda alvos (de acordo com abordagens baseadas na glicemia ou no feto) são tratadas mais intensivamente, geralmente com insulina. O tratamento com insulina diminui a freqüência de macrossomia fetal50,51,53,57,58,59 e morbidade perinatal50,53,58,59. Não foram determinados esquemas ótimos de insulina e recomenda-se a moldagem dos esquemas para obter alvos de glicemia em pacientes individuais. Com relação a isto, o tratamento com insulina para obter glicemias pós-prandiais abaixo de 140 mg por decilitro resultou em nível médio mais baixo de glicemia e melhores resultados perinatais que o tratamento para manter a glicemia pré-prandial abaixo de 105 mg por decilitro em mulheres que não fossem selecionadas de acordo com as características fetais60. O alvo pré-prandial de 105 mg por decilitro é mais alto que o atualmente recomendado1. Além disso, tem sido eliminado o excesso de macrossomia com a insulina por redução da glicemia pré-prandial a aproximadamente 80 mg por decilitro (4,4 mmol por litro) em mulheres cujos fetos tenham sido identificados como em risco de macrossomia por ultra-sonografia fetal51. Desta forma, o momento das dosagens da glicemia, a glicemia-alvo e as características do crescimento fetal devem ser todos considerados ao projetar o tratamento com insulina. Outras opções para intensificar o tratamento incluem as modificações de dieta mencionadas acima e exercício aeróbico61,62, que foi associado a resultados perinatais semelhantes aos das mulheres tratadas com insulina em um pequeno estudo62.
Tipo e momento do parto
Diabetes gestacional não é, em si, uma indicação para parto cirúrgico. Não obstante, as taxas de partos cirúrgicos entre as mulheres com diabetes gestacional são mais que o dobro daquelas não-diabéticas16,63-65. Uma parte do aumento pode ser devido a um aumento no número de crianças com macrossomia66. No entanto, conhecimentos de que a mãe tenha diabetes gestacional16 ou tenha sido tratada com insulina51 podem aumentar as chances de parto cirúrgico. Para minimizar tal morbidade iatrogênica, o tipo de parto em mulheres bem tratadas deve basear-se nas mesmas considerações maternas e fetais que se aplicam a mulheres grávidas não-diabéticas.
O momento do parto, na ausência de prejuízos maternos ou fetais, deve levar em consideração os padrões de crescimento fetal, bem como os riscos associados à indução de trabalho de parto e parto prematuro. Em um estudo não-cego randomizado de mulheres com diabetes tratadas com insulina (93% das quais tinham diabetes gestacional) 67, a indução de rotina do trabalho de parto com 38 semanas completas de gestação resultou em parto mais precoce (39 vs 40 semanas) e uma proporção menor de crianças que eram grandes para a idade gestacional (10% vs 23%) do que esperar pelo trabalho começar espontaneamente por volta de 41 semanas de gestação. Entre as mulheres cujo trabalho de parto foi induzido, a taxa de partos cirúrgicos (25 vs 31% entre as mulheres nas quais o trabalho de parto não foi induzido) e a freqüência de distocia de ombro (0 vs 3%) não foram mais altas. Esta observação sugere que as duas abordagens sejam clinicamente equivalentes com relação aos tipos mais graves de morbidade perinatal, mas que esperar permite mais tempo para o crescimento fetal acelerado.
A síndrome da angústia respiratória com deficiência de surfactante é rara em crianças a termo que venham de mães com diabetes gestacional68,69. Conseqüentemente, testes da maturação pulmonar fetal não são recomendados depois de 38 semanas de gestação em casos nos quais haja estimativas confiáveis da idade gestacional e bom controle glicêmico materno1. Antes de 38 semanas, a força da indicação de parto pré-termo deve determinar se a avaliação de maturidade pulmonar alteraria a conduta clínica nos casos individuais.
Depois da gravidez
Há evidências epidemiológicas de que as pessoas expostas ao diabetes materno intra-útero tenham aumento de risco de obesidade70-74 e tolerância anormal à glicose71,72,74,75 quando crianças e adultos jovens. Foram relatadas associações não somente no concepto de mulheres com diabetes tipo 1 ou 2, mas também no concepto de mulheres com diabetes gestacional71,72,74. Não foram testadas intervenções para prevenir estas complicações a longo prazo. As recomendações para a assistência às crianças incluem investigações regulares de estatura, peso e glicemia e dieta e atividade física apropriadas para minimizar a probabilidade de que se desenvolva obesidade1.
As mulheres com diabetes gestacional têm um risco de 17 a 63% de diabetes não-gestacional em 5 a 16 anos depois da gravidez12,76-83. O risco de diabetes é particularmente alto em mulheres que tenham acentuada hiperglicemia durante9,76,80-83 ou logo após80,83 a gravidez, em mulheres que sejam obesas81,82,84 e mulheres cujo diabetes gestacional fosse diagnosticado antes de 24 semanas de gestação79,83,85,86. Testes fisiológicos de mulheres com diabetes gestacional têm revelado capacidade limitada das células beta pancreáticas de aumentar a secreção de insulina em compensação para a resistência à insulina84,87-93. A pouca secreção de insulina durante a gravidez é preditiva de diabetes depois do parto80,81,94. O defeito das células beta pode ser devido à auto-imunidade pancreática em uma pequena minoria das mulheres90,95-101, mas sua causa é desconhecida na maioria que não tem anticorpos circulantes contra antígenos das células das ilhotas.
A observação de que o ganho de peso e uma gravidez adicional aumentem o risco de diabetes depois de diabetes gestacional102 sugere que a resistência à insulina possa acelerar o declínio da função das células beta, o que leva ao diabetes. Conseqüentemente, o tratamento de mulheres com história de diabetes gestacional deve incluir medidas para minimizar a resistência à insulina (exercícios, manutenção do peso normal e evitar drogas que induzam resistência à insulina). A glicemia deve ser reavaliada depois do parto e pelo menos a cada três anos daí em diante para seguir as recomendações da American Diabetes Association para a detecção de diabetes em pessoas de alto risco103. Justifica-se o teste mais freqüente em mulheres que tenham comprometimento da glicemia de jejum ou após estímulo83,103.
Finalmente, as mulheres com história de diabetes gestacional devem usar contracepção efetiva para minimizar a chance de que engravidem com hiperglicemia não tratada, o que aumenta o risco de defeitos congênitos em seus filhos. O tratamento a longo prazo com uma combinação de contraceptivos orais em baixa dose não parece aumentar o risco de diabetes depois de diabetes gestacional103-105. O dispositivo contraceptivo intra-uterino com cobre é um contraceptivo altamente efetivo e metabolicamente neutro106. Ao contrário, o uso de um contraceptivo contendo apenas progestágeno durante o aleitamento materno aumentou a taxa de diabetes em um fator de quase três104, efeito que não foi explicado pelo aleitamento materno em si.
Kjos S. K., Buchanan T.A.
Department of Obstetrics and Gynecology (S.L.K., T.A.B.) e Department of Medicine (T.A.B.), University of Southern California School of Medicine, Los Angeles, EUA.
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