The founder of modern nursing



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A DIFUSÁO DO MODELO DE ENSINO DE FLORENCE NIGHTINGALE
Florence Nightingale (1820-1910) é comumente considerada como "the founder of modern nursing" (Seymer, 1989). Em contrapartida, outros contributos pioneiros para o desenvolvimento e a profissionalização da enfermagem tendem a ser ignorados ou escamoteados pela história oficial. É o caso, por exemplo, de Ethel Bedford Fenwick (1857-1947), um nome que não consta sequer da maior parte das modernas enciclopédias (v.g, Enciclopédia Britânica) e é em grande parte desconhecido da maior parte dos enfermeiros (incluindo os portugueses).
O mito da enfermeira como anjo da guarda à cabeceira do doente, protagonizada por Florence , será tipicamente uma construção social do romantismo inglês, em plena época vitoriana. Esta inglesa da upper class (classe alta) ficará conhecida então como "The Lady with the Lamp" e "The Angel of the Crimea" (Woodham-Smith, 1951).

2. "The Lady with the Lamp"

Recordemos, entretanto, alguns dos problemas que então se punham à enfermagem hospitalar na Grã-Bretanha até meados do Século XIX, dominada pelas matrons e pelas nurses, as irmãs de caridade (Bingham, 1979; Graça, 1996):



  • Trabalho esporádico, desqualificado, socialmente desvalorizado e mal remunerado;

  • Grosseira aplicação dos cuidados médicos;

  • Ausência de especificidade de funções e de autonomia técnica;

  • Condições de trabalho altamente penosas nos hospitais e nas worhouses;

  • Conduta pessoal reprovável (alcoolismo, roubo, desleixo, promiscuidade, etc.), tipificado na célebre personagem de Charles Dickens (1812-1870), Mrs. Sairey Gamp, no seu romance Martin Chuzzlewit, 1844);

  • Dificuldades de recrutamento de pessoal;

  • Ausência de estruturas de formação, etc.

Na realidade, quem prestava os cuidados técnicos de enfermagem (como diríamos hoje) não eram as nurses, mas os estudantes de medicina. Embora já fosse exigido às candidatas a nurses, como requisito mínimo, o saber ler e escrever (!), as administrações hospitalares da época tinham que se contentar com mulheres analfabetas, de baixo estrato social, por manifesta dificuldade de recrutamento de pessoal feminino. Em suma, tratava-se de uma ocupação indigna de uma respectable woman, à luz dos preceitos do puritanismo vitoriano.


Além de tecnicamente desqualificadas, as matrons e as nurses tinham muitas vezes um comportamento moralmente reprovável. Os livros de registo da maior parte dos hospitais ingleses da época dão-nos conta da impressionante frequência de casos de enfermeiras que eram admoestadas ou demitidas por alcoolismo, insolência, falta de disciplina, absentismo, roubo ou extorsão praticada na pessoa dos doentes.
Nightingale atacou estes problemas criando um sistema baseado na formação, no treino, na dedicação, na disciplina de ferro e na forte estratificação hierárquica, segundo um modelo misto, conventual e militar (Glaser, 1966, cit. por Graça, 1996):
Por um lado, ela vai secularizar ou laicizar definitivamente a enfermagem, que já não é mais uma vocação religiosa (mas também não será ainda uma profissão, no sentido sociológico do termo);
Mas, por outro, ela inspira-se em exemplos pioneiros de reformadores religiosos como o pastor alemão Theodor Fliedner (1800-1864), da Igreja Reformada Luterana, que havia fundado a ordem das Diaconisas em 1836, juntamente com a sua esposa.

Sabe-se quanto foi determinante na vida de Florence Nightingale a visita que fez, em 1850, à instituição criada por Fliedner e sedeada em Kaiserswerth, na Alemanha, depois de um longo périplo cultural pelo Egipto, Grécia e Roma, iniciado no Outono de 1849 (e, de resto, muito ao gosto romântico das elites cultas de então, em particular na Inglaterra).


Embora tenha descoberta a sua vocação (ou sentido o chamamento de Deus para a missão) aos 17 anos, é depois da curta visita de duas semanas à obra do pastor Fliedner que Florence decide, aos 30 anos de idade, dedicar o resto da sua vida à enfermagem, não obstante a forte e reiterada oposição da sua família que seguramente teria para ela outros projectos social e economicamente mais rentáveis.
Vinda de Florença (onde, de resto, nascera e daí o seu nome de baptismo), passa por Berlim e chega a Kaiserswerth, junto ao Reno, a 31 de Julho de 1850: "With the feeling with which a pilgrim first looks on the Kedron I saw the Rhine dearer to me than the Nile" (cit por Woodham-Smith, 1951).
Florence voltaria a Kaiserswerth, no ano seguinte, para um estágio de três meses. Esteve igualmente em contacto com as Irmãs da Caridade (S. João de Deus), em Paris, nesse mesmo ano, embora durante um período que teve de ser encurtado por razões de saúde. E em 1853 vamo-la encontrar num pequeno hospital privado, em Harley Street, Londres, a exercer as funções de superintendente.
A outra grande experiência da sua vida é, sem dúvida, a da guerra da Crimeia.
Esta guerra (que teve a sua origem num conflito entre russos e otomanos) arrastou-se de Outubro de 1853 a Fevereiro de 1856 e envolveu outras potências: a França e a Inglaterra que foram em socorro doa turcos por razões políticas, religiosas e geoestratégicas. Do ponto de vista humanitário esta guerra foi uma verdadeira hecatombe:
Foi elevadíssimo o número de mortos (cerca de 250 mil para cada lado, em grande parte devido à alta incidência de doenças infectocontagiosas e à desorganização dos hospitais de campanha);
As condições sanitárias no terreno eram terríveis e a mortalidade entre os soldados feridos ou doentes, era altíssima nos hospitais de campanha (da ordem dos 50 %).

A opinião pública inglesa inquieta-se com os relatos que vêm da frente de batalha. Há apelos para que as mulheres inglesas se alistem como voluntárias para tratar dos feridos e dos doentes, seguindo o abnegado exemplo das Irmãs da Caridade, francesas.


Florence ofereceu-se como voluntária e é então encarregada pelo Secretário de Estado da Guerra, Sidney Herbert (aliás, seu amigo pessoal), para organizar e coordenar o serviço de enfermagem dos hospitais militares montados na Turquia. Quando chegou a Scutari (Novembro de 1854), à frente de um pequeno exército de 38 enfermeiras, voluntárias, umas leigas e outras religiosas (católicas e anglicanas), teve que enfrentar toda a série de dificuldades: (i) a falta de recursos, (ii) a ausência das mais elementares condições de higiene, (iii) a hostilidade dos médicos e demais oficiais militares, (iv) os preconceitos do sexo masculino, (v) o crescente número de feridos e doentes vindos da frente de batalha, (vi) a indisciplina e a falta de preparação das suas nurses, etc.
É então que a culta e mística Florence vai revelar-se uma mulher com grande capacidade de trabalho, de determinação, de gestão e de liderança. É desta experiência brutal, no estrangeiro, numa cultura hostil como a castrense e, ainda por cima, no teatro de guerra, que Florence retira o conhecimento prático que lhe vai permitir criar as bases para a reforma hospitalar da segunda metade do Século XIX (incluindo a reorganização dos serviços de enfermagem).
Depois de acabada a guerra, em 1856, regressa ao seu país onde é recebida como uma verdadeira heroína, sendo aclamada e consagrada como "the lady with the lamp" ou "the Angel of the Crimea". É justamente este momento e este mito (a heroína romântica da guerra da Crimeia) que são fixados para a posteridade e que ainda hoje alimentam a sua lenda.
Entretanto, é nomeada para a Royal Comission on the Health of the Army, em Maio de 1857. Das atividades desta comissão sairá a criação imediata da Army Medical School (1857).

3. Enfermagem: Mais vocação do que profissão

Já em 1860, irá fundar a Nithghtingale School for Nurses, anexa ao St. Thomas’s Hospital, em Londres, usando para o efeito um fundo de 45 mil libras, resultante de subscrição pública aberta na seqüência do seu regresso da guerra. Considerada a primeira escola profissional de enfermagem em todo o mundo, o seu modelo vai-se espalhar rapidamente pelo resto da Grã-Bretanha e do Império Britânico (Índia, etc.).


É nesta época que escreve dois dos seus conhecidos livros:
Notes on Matters Affecting the Health, Efficiency and Hospital Administration of the British Army (1857);
Notes on Nursing: What It Is and What It Is Not (1860).

Os detractores de Florence afirmam que não foi ela quem profissionalizou a enfermagem: para já (i) ela não tinha quaisquer preocupações feministas, (ii) era uma típica mulher, conservadora e autoritária, da upper class inglesa, com (iii) acesso privilegiado à elite dirigente da Inglaterra (incluindo a corte imperial). No fundo, (iv) ter-se-ia limitado a criar condições para que as mulheres vitorianas pudessem ter um emprego respeitável e sentir-se socialmente mais úteis, para além da realização dos seus papéis tradicionais (os de esposas e de mães).


Florence terá dado sobretudo à ocupação de enfermagem não apenas o estatuto socioprofissional que lhe faltava como uma nova representação social:
"As mulheres do século XIX, enamoradas dos ideais românticos e humanitários, foram encorajadas a ver a enfermagem como o seu sacrifício, depois de garantido que se trataria de um sacrifício seguro. Tal significava uma existência relativamente heróica à custa de confortos relativamente menores" (Whittaker e Olesen, 1978. Itálicos meus).
A enfermagem passaria a ser, assim, (i) uma espécie de "variante secular da vocação religiosa" e, a par disso, (ii) "um respeitável emprego para as mulheres da filantrópica classe alta vitoriana". Em todo o caso, (iii) não era ainda a profissão que conhecemos nos nossos dias.
De facto, a questão da profissionalização da enfermagem só começa a ser debatida sob o impulso do feminismo de 1ª geração (I Guerra Mundial) e, sobretudo, do feminismo de 2ª geração (a seguir à II Guerra Mundial).
A nível do hospital, o modelo Nightingale reproduzia a estrutura da família vitoriana (Graça, 1996):


  • Os médicos eram homens e das classes média-alta e alta (upstairs);

  • A enfermagem era recrutada nas mesmas classes, mas entre as mulheres;

  • Os homens e as mulheres da classes populares (downstairs) partilhavam as tarefas subalternas e menos nobres do trabalho hospitalar (pessoal operário e auxiliar).

Embora auto-suficiente, a enfermagem britânica será dominada pela profissão médica. A entrada da state registered nurse no sistema hospitalar não se fez sem grandes conflitos, não só com os médicos e com a administração hospitalar mas também com o pessoal de enfermagem mais antigo, que não tinha qualquer qualificação formal (as matrons, as sisters, as nurses) e que de algum modo representavam a geração de Ms. Gamp. Recorde-se que Mrs. Sairey Gamp, uma personagem do Charles Dickens (1812-1870), no seu romance Martin Chuzzlewit (1844), é o estereótipo negativo da nurse da era pré-Nigthingale.


Na formação, embora enquadrada pelas enfermeiras, tinha um papel central a figura do médico. A dependência (e a subserviência) em relação à profissão médica reflectia-se igualmente na prestação de cuidados e na administração dos serviços de enfermagem.
No modelo de Nightingale, a enfermeira é sobretudo aquela que administra os cuidados básicos ao doente. Recorde-se que a palavra inglesa nurse vem do francês antigo nurrice (a pessoa que amamenta um bebé ou que cuida de uma criança) do latim tardio nutricia (ama, ama seca), que deriva por sua vez do latim nutrix (a pessoa que alimenta, a ama).
A auxiliar de enfermagem é uma figura mais recente, do pós-guerra (1914-1918) e sobretudo do período da II Guerra Mundial (1939-1945), resultante da crescente aumento da hospitalização pública e da falta crónica de pessoal de enfermagem diplomado (registered nurse) (Hofoss, 1986; Graça, 1996).
Curiosamente, o modelo americano também teve a sua origem na Grã-Bretanha com o movimento de Ethel Bedford Fenwick no sentido de profissionalizar as enfermeiras (no verdadeiro sentido sociológico do termo). Esses planos envolviam (i) a inscrição num organismo de controle, autorizado pelo Estado (equivalente à Ordem dos Médicos), (ii) a separação das escolas de enfermagem em relação aos serviços hospitalares, (iii) a definição de apertados critérios de recrutamento e selecção e (iv) a eliminação da remuneração hospitalar aos estudantes (Whittaker e Olesen, 1978).
Era esperado que esta última medida acabasse por selecionar os estudantes de enfermagem, em função da sua capacidade socioeconômica. O problema é que quando surge a State Registration da enfermagem na Grã-Bretanha (Nurses Registration Act, 1919), ela iria ficar sob controle das Nightingales, como eram conhecidas as discípulas de Florence (Bingham, 1979. 174-175).
Na América a situação foi diferente e a enfermagem cedo se integrou no ensino superior universitário, autonomizando-se em relação à medicina e aos hospitais (contrariamente ao que se passou na Europa, incluindo Portugal).
Repare-se na evolução da enfermagem americana na segunda metade do Século XX:
Em 1962, mais de 80% do pessoal de enfermagem ainda era diplomado por escolas baseadas nos hospitais;

Cerca de 20 anos depois, em 1981, só 17% dos novos profissionais de enfermagem provinham deste tipo de escolas.


E a prova disso foi o número substancial de enfermeiras com formação universitária, pré e pós-graduada, e com uma forte influência na administração hospitalar, nas associações profissionais bem como no ensino e na investigação em saúde.


Em 1896, é fundada a American Nurses Association e, três anos depois, Fenwick criava, juntamente com as líderes da enfermagem noutros países, o Conselho Internacional de Enfermeiros (Donahue, 1985).
O papel da registered nurse (RN) vai ser sobretudo o de enquadramento, havendo por isso mais níveis organizacionais (e, portanto, mais papéis intermediários) entre ela e o contacto directo com o doente.
O papel das ciências sociais e humanas na educação e formação em enfermagem também tem a ver com um ou outro modelo. Sobre o trabalho de enfermagem há, aliás, duas concepções básicas muito diferentes:
Responsabilidade clínica, delegada pelo médico, na prestação diária de cuidados ao doente;

Responsabilidade autónoma pelo bem-estar físico, psicológico e social do doente.




Na primeira concepção, é tradicionalmente menos relevante o papel das ciências sociais e humanas no ensino e formação em enfermagem. Razão por que nos currículos das escolas de enfermagem havia, em geral, um maior peso das ciências biomédicas.


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