Transcritora: Paula Milena por Germana Alguém pergunta sobre o filme "Awake", em que o cara fica consciente durante a cirurgia



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Anestesio 15

Assunto: anestesia geral (agentes intravenosos)

Transcritora: Paula Milena por Germana

Alguém pergunta sobre o filme “Awake”, em que o cara fica consciente durante a cirurgia.

Professora: é possível. Existe uma coisa chamada consciência transoperatória, que é o medo de todo anestesista. O que acontece é o seguinte: não existe um agente único que possa promover a anestesia, nós lançamos mão de uma serie de drogas, cada uma com sua função básica. O que a gente utiliza numa anestesia geral? Numa anestesia balanceada?


  • Um opióide, pra promover analgesia e diminuição da resposta.

  • Uso conjuntamente um não opióide para promover indução, hipnose, para o paciente dormir.

  • Uso um relaxante muscular, para paralisar a musculatura do doente e eu conseguir intubar e colocar ele no respirador e ele aceitar o respirador, e até pra provocar o relaxamento cirúrgico.

  • Usa também o anestésico inalatório para manter a anestesia. Por quê? Porque essas drogas têm efeitos fugazes.

Mas se você não der o anestésico inalatório de maneira correta o que vai acontecer? Faço o relaxante e o paciente fica parado, em paralisia, mas não está em hipnose, não está dormindo. O paciente pode ter vivências. Existem relatos de pacientes que quando saem da cirurgia dizem que ouviram tudo.

Juliana: mas no filme ele sente dor. Não teve hipnose, nem analgesia.

Professora: pode acontecer. Ele só estava relaxado. Isso é uma coisa rara, mas quando acontece é a pior coisa que pode ocorrer para um cirurgião.

Hoje em dia tem um aparelho chamado BIS, que é um aparelhinho que você coloca como se fosse um EEG. E ele dá uma curva, dá um valor. E foi verificado que quando está abaixo de 40, a percentagem de vivência, ou a hipnose, tem segurança de 99,9%. O ideal é que a gente pudesse monitorar todo paciente com BIS. Normalmente, o que ocorre pra não ter essa vivência, é a gente colocar uma quantidade de anestésico que não seria necessário.

Juliana: tem algum parâmetro pra saber?

Professora: tem sim, parâmetros clínicos. Normalmente a freqüência cardíaca sobe, a pressão você não consegue controlar, o paciente faz hipertensão, alguns desses sinais você tem. É muito comum inclusive em pacientes que chegam de urgência, que chegam chocados, aí você não pode abrir muito o anestésico inalatório, porque você pode ter hipotensão, aí você diminui e o paciente tem vivência.

Outra coisa que ocorreu também com relação às vivências foi quando surgiu a anestesia venosa total, que é quando a gente usa basicamente só propofol em infusão contínua e o remifentanil em infusão contínua. O que acontece é que esse tipo de anestesia tem um tipo maior de vivência. Então, a gente tem que tomar cuidado. Quando eu faço essa anestesia eu dou midazolam junto, porque dá hipnose e amnésia, então, mesmo que acorde em algum momento, ela não lembra. Mais isso não é comum e a historia do filme exagera ali.

Pergunta???

Professora: normalmente sedação é outra coisa. Você pode usar um benzodiazepínicos e sedar.

Pergunta?

Professora: é indiferente. Mas ela não tem, não tem problema nenhum, tem algumas cirurgias que o paciente tem que ficar acordado. O problema da anestesia venosa total é: sabe aquela sensação de querer se mexer e não conseguir? Está sentindo tudo, está ouvindo tudo, mas sabe que ninguém vai lhe ouvir. Deve ser uma sensação muito angustiante. Paciente que acorda de uma vivência, acorda com um imenso pavor, vai ter problemas de pesadelos depois com freqüência.

Os opióides. Qual a função principal dos opióides? Eles controlam a dor e inibem os reflexos fisiológicos aos estímulos dolorosos, ou seja, a resposta simpática, ela inibe essa resposta simpática exagerada. Não só o estimulo doloroso, mas também a intubação orotraqueal.

Qual o uso clínico desses opióides? Primeiro eles são potentes analgésicos e inibem os reflexos fisiológicos aos estímulos dolorosos. Quais são as indicações?


  • Anestesia geral

  • Bloqueios espinhais

  • Bloqueios periféricos

  • Analgesia pós-operatória

  • Tratamento da dor aguda

  • Tratamento da dor crônica

É pra que vocês saibam que essas drogas podem ser utilizadas em várias funções diferentes. Quais as vias de administração?

  • Intravenosa

  • Intratecal, epidural

  • Oral, sublingual, retal.

  • Transdérmica, subcutânea

  • Nasal

  • Intramuscular

Pode ser usada em quase todas as vias. Existem opióides que podem ser usadas em cada uma delas e alguns que podem ser usados em várias delas de forma diferente. Mas na anestesia geral normalmente são utilizadas por via intravenosa.

Como é o mecanismo de ação dos opióides? Eles se ligam a receptores específicos localizados ao longo do SNC e outros tecidos. Existem receptores específicos pra opióides, onde eles se ligam pra exercer sua função. Eles estão em todo o SNC e em praticamente todos os outros tecidos, inclusive periféricos. Hoje em dia se sabe que tem receptor pra opióide inclusive na articulação, há inclusive quem injete opióide direto na articulação pra analgesia pós-operatória. Antigamente achava-se que só existiam esses receptores no SNC, hoje em dia sabe-se que não é assim. Quais são esses receptores? Existem varias famílias de receptores, cada dia se descobre mais, mas esses são os mais importantes, cada um deles tem uma função:



  • μ1 – analgesia supra-espinhal e miose

  • μ2 - analgesia espinhal, depressão respiratória, bradicardia, sedação, alterações GI, euforia (ocasionalmente), dependência.

  • κ - analgesia espinhal, miose, sedação.

  • δ - modulação da atividade dos receptores opióides.

Vejam só, não existe um opióide especifico pra um receptor, infelizmente, daí que vem os efeitos colaterais. Porque se a gente tivesse seria o ideal. Existe obvio aquele que tem uma afinidade maior para um receptor especifico. Por exemplo, os opióides que a gente usa em anestesia venosa, geralmente, têm uma afinidade maior com os receptores μ1, mas agem também em μ2. Existe um opióide, por exemplo, que a gente chama de agonista-antagonista, que é o Nubaim. É uma droga muito interessante, porque se tiver alguma droga ligada ao receptor do opióide, ele age como antagonista, vai lá e tira a droga. Se não tiver, aí ele age como agonista. Só que você tem que ter muito cuidado, porque se você fizer morfina na peridural e depois de 6 horas (ainda tem morfina da peridural) ele começa a se queixar de dor e você coloca o nubaim, acabou a analgesia.

Então, nós já temos os que chamamos de receptores endógenos, que são as endorfinas, encefalinas e dinorfinas (acho que ela quis dizer opióide endógenos ). Isso é só pra vocês terem uma idéia.

Como nós classificamos os opióides?


  • Agonistas puros - morfina, petidina (meperidina), fentanil, alfentanil, sufentanil, metadona, cloridrato de tramadol e remifentanil: são aqueles que agem nos receptores opióides promovendo a ação desses receptores. Por exemplo, a morfina se liga aos receptores μ promovendo o que aquele receptor provoca, ou seja, analgesia, miose. É a maioria das que a gente usa em anestesia.

  • Agonista-antagonistas – nalbufina (Nubaim) e nalorfina.

  • Agonistas parciais – buprenorfina: se ligam aos receptores, mas nem sempre exercem a ação máxima que poderia desenvolver quando se ligasse aquele receptor.

  • Antagonistas - naloxona, naltrexona: a naloxona é extremamente importante, porque se você tiver qualquer efeito colateral de um opióide, você pode reverter com ela, pois age retirando o opióide dali. Existem situações, por exemplo, que você não tem a naloxona, aí usa a nalbufina, porque a gente sabe que nessa situação ela vai agir como antagonista.

Os analgésicos opióides de uma maneira geral agem em todos os sistemas, em cada sistema diferente tem uma função. Não vou dizer isso não, vocês dêem uma lidinha em casa.

PPT:

FARMACODINÂMICA DOS OPIÓIDES

ANALGESIA POTENTE

  • SNC: Analgesia, depressão respiratória, sedação, náuseas e vômitos, dependência química.

  • AR: Diminuem a FR e o volume-minuto. Diminuem a resposta ao CO2. Rigidez torácica. Morfina e petidina: broncoespasmo.

  • ACV: Pequena ou nenhuma depressão direta sobre o miocárdio. Estabilidade hemodinâmica, mas diminuem a atividade simpática, causando bradicardia e venodilatação.

  • AGI: Aumenta o tônus da musculatura lisa GI e contração do esfíncter de Oddi – aumenta pressão do trato biliar, diminui motilidade GI, prolonga o esvaziamento gástrico. Constipação intestinal. Náuseas e vômitos.

  • AGU: Aumenta o tônus do esfíncter vesical – Retenção urinária.

  • OUTROS EFEITOS: Bloqueiam a secreção de catecolaminas e cortisol, diminuindo a resposta ao estresse cirúrgico. Rigidez da musculatura esquelética, principalmente abdominal e torácica.

É importante a gente saber isso, e que ela é dose-dependente, então, se eu uso uma dose menor eu vou ter analgesia sem tanta depressão respiratória. É como se fosse escalonado. Se eu for aumentando a dose, vou aumentando a incidência de efeitos colaterais. Então, a tendência hoje em dia é que a gente use cada vez mais a terapia multimodal, opióides com outras drogas, pra que a gente possa diminuir a dose dos opióides e diminuir, com isso, os efeitos colaterais.

Os opióides utilizados em anestesia basicamente são esses: meperidina, morfina, alfentanil, remifentanil, fentanil e sufentanil. Veja só, a morfina, que é utilizada como protótipo, tem potencia de 1. O alfentanil é de 10 a 20, vejam que é muito mais potente que a morfina. O remifentanil é de 50-100, o fentanil é 100 e o sufentanil de 500 a 1000. Normalmente a minha anestesia, pra promover a anestesia intravenosa com indução, geralmente, a gente usa daqui pra cá (precisa repetir a frase de Malu? Aquela da câmera mesmo....), esses que são os opióides mais potentes, porque o estimulo cirúrgico é um estimulo muito forte.

Nos EUA ainda se usa muito morfina, eles fazem um pouquinho desses outros e tacam morfina. A gente usa mais morfina pra analgesia pós-operatória. Porque inclusive a duração de ação da morfina é longa. Esse mesmo, o alfentanil tem uma duração de ação de no máximo 30 minutos. O remifentanil você tem que usar em infusão contínua, porque só dura 7 minutos, porque é rapidamente degradado por esterases plasmáticas no sangue. E o fentanil dura uma hora, 2 horas. O sufentanil também.

Júlio: a potência é dependente da dose relativa?

Professora: não. É em relação à morfina. Só que você imagina que a morfina é um opióide potente, provoca uma analgesia maravilhosa, e você tem o remifentanil que é 50 a 100 vezes mais forte, só que a duração de ação dele é mais curta, então você usa realmente em anestesia. Imagine a incisão cirúrgica o estímulo doloroso que não é.

Juliana: no tratamento da dor posteriormente não vale a pena, né?

Professora: não vale, porque é muito rápido e deprime mais, tem mais efeitos colaterais. Normalmente o que a gente faz é a morfina, o tramal.

Aqui vamos falar das drogas, mas não vou me deter muito, vocês lêem e me mandam as duvidas (=/). (agora é leitura de ppt, qualquer comentário coloco ao lado).



MORFINA

  • Protótipo dos agonistas opióides

  • Metabolização hepática

  • Libera histamina – Hipotensão arterial

PETIDINA (MEPERIDINA)

  • Agonista sintético

  • Um décimo da potência da morfina

  • Rápida metabolização hepática – normeperidina

  • Ação anestésica local

  • Apresenta semelhança estrutural com a atropina – atividade cronotrópica positiva

  • Libera histamina – vasodilatação arteriolar transitória, venodilatação mais prolongada e hipotensão arterial.

  • Uso clínico: analgesia no pré e pós-operatório, atenuação de tremores. Não deve ser utilizado cronicamente, pelo risco de dependência.

FENTANIL

  • Potente agonista opióide: é uma das drogas que a gente mais utiliza.

  • Elevada lipossolubilidade e grande VD

  • Rápido início de ação e duração mais prolongada, quando administrado por via IV: então, você pode usar por umas duas horas, então, para uma cirurgia mais longa ele é interessante pra ser usado. Apesar de que o remifentanil, que você usa em infusão contínua, você usa em cirurgias muito mais longas, porque você deixa lá em infusão contínua, por quanto tempo durar a cirurgia, e quando você tirar, em 8 minutos, o paciente está acordado. O fentanil não, se você precisar usar de novo, ele tem efeito cumulativo, aí o paciente vai demorar a despertar.

ALFENTANIL

  • Rápido início e curta duração de ação

  • Sem efeito cumulativo

  • Pode ser usado em infusão contínua ou doses intermitentes

  • Metabolização hepática

  • Só é usado em cirurgias muito pequenas. Quando ele surgiu, a gente pensava em utilizar ele mais em infusão contínua, mas é uma droga que quando você usa em infusão contínua ele também tem efeito cumulativo, como por exemplo, o remifentanil, que é a droga-mãe da infusão contínua, porque não é metabolizado, demora mais pra ser metabolizado, tem metabolização hepática. Se o doente tiver alguma função hepática comprometida, essa metabolização fica muito prejudicada.

SUFENTANIL

  • Mais potente agonista opióide disponível clinicamente

  • Efeitos clínicos semelhantes ao fentanil e alfentanil

  • A gente usa muito pouco.

REMIFENTANIL

  • Rapidamente metabolizado no sangue e tecidos por esterases inespecíficas

  • Eliminação rápida

  • Ideal para infusão contínua

  • Sem efeito residual: o paciente acorda que parece que não foi submetido a nenhum procedimento anestésico.

  • Droga básica para utilização em infusão contínua. É uma droga muito boa, porque é rapidamente metabolizada no sangue, não depende de função renal, função hepática, de nada. Se o paciente tem insuficiência renal ou hepática, não tenha medo de usar.

Alguém: mas professora, essa droga tem nos hospitais públicos?

Professora: tem, aqui tem, mas acaba. No IMIP ainda não comprou, porque ela é um pouco mais cara, mas não é nem tão cara. Daqui a pouco estará mais barata.



NALOXONA

  • Antagonista puro

  • Indicado para reversão dos efeitos dos agonistas

  • Adjuvante no tratamento dos choques séptico e cardiogênico

E os agentes venosos não opióide? Nós temos:

    • Barbitúricos: o mais conhecido deles é o tiopental.

    • Benzodiazepínicos: o mais utilizado é o midazolam

    • Etomidato

    • Propofol

    • Cetamina

Como eu falei, esses agentes intravenosos dessa classe aqui, não tem efeitos analgésicos, com exceção da cetamina.

(faz do mesmo jeito agora, lê o ppt e às vezes faz algum comentário....).

ETOMIDATO

  • Hipnótico não-barbitúrico

  • Rápido início de ação

  • Curta duração de ação – Redistribuição

  • Rapidamente hidrolisado no fígado e no plasma – metabólitos inativos

  • NÃO TEM EFEITO ANALGÉSICO: tem que usar junto com um opióide.

  • É um hipnótico muito bom, porque tem um inicio de ação rápido, uma duração de ação curta, ou seja, logo é eliminado e tem uma característica de ser uma droga muito boa para pacientes que tem problemas cardiológicos, ou tem alguma instabilidade hemodinâmica, porque não provoca hipotensão, nem taquicardia. Ele mantém a hemodinâmica do doente do jeito que está. É muito utilizado, então, em pacientes cardiopatas ou hipovolêmicos.

PROPOFOL

  • Hipnótico não-barbitúrico: É talvez a droga mais utilizada.

  • Início rápido de ação

  • Rápidas redistribuição e eliminação – ideal para infusão contínua: o despertar é maravilhoso. O sono é tranqüilo.

  • Excreção hepática e extra-hepática: mas é preciso ter uma função hepática muito prejudica pra você ter uma eliminação longa. Porque como ele tem uma eliminação muito rápida, mesmo que a função hepática esteja muito prejudicada, ainda assim não vai aumentar o suficiente para aumentar o tempo pro despertar do paciente.

  • SEM PROPRIEDADE ANALGÉSICA

CETAMINA

  • Anestesia dissociativa de curta duração: por isso que é comum o paciente ter alucinações e delírios

  • Causa alucinações e delírios: por isso que não é muito utilizado. Já foi provado que crianças que utilizaram cetamina passaram a ter mais pesadelos.

  • Estimulação simpática central – liberação de catecolaminas: é muito comum em pacientes hipovolêmicos, chocados, você fazer a indução com cetamina, porque vai aumentar a liberação de adrenalina, então, tem uma tendência a aumentar a pressão arterial. É o segundo nos pacientes hipovolêmicos.

  • Pode ser usado por via oral, IM, IV ou nasal.

  • POTENTE ANALGÉSICO: muito utilizado no setor de queimados pra fazer os curativos, que são extremamente dolorosos, porque provocam hipnose, promove a anestesia dissociativa.

  • Hoje em dia é muito utilizada no tratamento da dor.

É só isso. O que vocês têm que ler aí ou estudar? (parte mais importante da aula ) não é preciso ninguém estar decorando, por exemplo, todos os sistemas, a função. Tentem pegar a coisa básica, por exemplo, quando ele pode ser usado e qual a contra-indicação? O propofol, por exemplo, eu sei que ele faz hipotensão, então, não posso usá-lo jamais num paciente hipovolêmico, hipotenso. Então, algumas funções básicas que vão influenciar, são importantes. Não quero saber de excreção hepática, eliminação. Quero que vocês tenham idéia, que se algum dia você está vendo um paciente e o anestesista fez propofol, o que eu tenho que ter cuidado? Tenho que ter cuidado, porque se o paciente estiver hipotenso ou hipovolêmico eu posso provocar um colapso. O que eu tenho que tomar cuidado ou posso saber da cetamina? Ter cuidado que um paciente que usou cetamina e estava no setor de queimados, pode fazer alucinação, delírio, mas é bom pro paciente hipovolêmico. Saibam o básico. E dêem uma lida sobre aquele conceito de farmacocinética, farmacodinâmica (eca!!) e clearance de droga, porque isso é importante não só pra quem vai fazer anestesia, é importante pra qualquer médico generalista.


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