Unidade de dor torácica (udt) Protocolo de Infarto agudo do miocárdio (iam) com Supradesnivelamento de st camilo Chaves Júnior Introdução



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UNIDADE DE DOR TORÁCICA (UDT)



Protocolo de Infarto agudo do miocárdio (IAM) com Supradesnivelamento de ST
Camilo Chaves Júnior
Introdução:
• O IAM é a principal causa de mortes no mundo Ocidental apesar dos avanços em seu tratamento (Unidades Coronarianas, Unidades de Dor Torácica, intervenções coronárias percutâneas e trombólise).

• É importante o rápido reconhecimento clínico desta entidade, com os seguintes objetivos:



  • Reduzir a necrose miocárdica;

  • Prevenir eventos cardíacos maiores (morte, IAM não fatal e necessidade de revascularizações miocárdicas de urgência);

  • Tratamento adequado da fibrilação ventricular – principal responsável pela mortalidade nas primeiras horas do IAM.


Apresentação clínica:

• Sintomas clássicos: desconforto precordial, retroesternal, em aperto ou pressão, de forte intensidade com irradiação para o MSE, dorso, ombros e/ou região cervical/mandíbula. O episódio de dor no IAM CSST (infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST) é mais intenso, com maior duração (em geral superior a 20 minutos) e sem alívio com o repouso ou com o uso de nitroglicerina;

• Sintomas associados: sudorese, dispnéia, palpitações, pré-síncope, náuseas e/ou vômitos;

• O exame físico é de grande importância para o diagnóstico diferencial e estratificação de risco, com a observação de parâmetros como a freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica, pulsos, presença de B3, sopros e estertores pulmonares ou sinais de baixo debito cardíaco.



Diagnóstico diferencial


• Pericardite (a dor se modifica com a postura, ECG com alterações difusas da repolarização

ventricular);

• Miocardite (início mais insidioso e geralmente associado a uma síndrome viral);

• Dissecção aguda de aorta (dor muito intensa com irradiação para o dorso, assimetria de pulsos. Atenção: extensão proximal da dissecção no óstio da coronária pode levar a IAM concomitante);

• Tromboembolismo pulmonar (dispnéia súbita associada à dor torácica);

• Doenças do trato gastrointestinal (esofagite, úlcera perfurada, p.ex.).




Exames complementares



1) ELETROCARDIOGRAMA

• Supradesnivelamento do segmento ST > 1mm em duas ou mais derivações da mesma parede com infradesnivelamento do ST em parede contralateral;

• Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo;


  • SEMPRE FAZER DERIVAÇÕES PRECORDIAIS DIREITAS (V3R, V4R) E POSTERIORES (V7, V8) EM IAM INFERIOR


2) Marcadores bioquímicos de Necrose Miocárdica (CK-MB e troponina):

Obs: Não se justifica as dosagens de TGO e DHL

• Colher na admissão e após 6 horas do início dos sintomas

• Curva de CK-MB característica de elevação e descenso caracterizam o IAM;

• Dosar CK-MB seriadamente até normalização (1.o dia 6/6h, quando em queda ir espaçando (8/8h, 12/12h) até normalização ;
3) RX de tórax:

• Diagnóstico diferencial (p.ex. alargamento de mediastino);


4) Ecocardiograma:

• Deverá ser realizado, preferencialmente, nas primeiras 24h do IAM;

• Na fase aguda poderá auxiliar no diagnóstico em casos duvidosos (p.ex. BRE de início indeterminado, para avaliar alteração de contração segmentar);
5) Outros exames:

• Bioquímica completa (função renal) e hemograma.


Classificação clínica:


Killip & Kimball

Forrester Modificada

I. Sem congestão pulmonar e B3

I. Perfusão periférica normal e sem congestão pulmonar

II. Raros estertores crepitantes (<50% do campo pulmonar) com B3

IIa. Perfusão periférica normal e congestão pulmonar presente com ausência de dispnéia

IIb. Perfusão periférica normal e presença de congestão pulmonar com dispnéia

III. Edema pulmonar

III. Perfusão periférica diminuída sem congestão pulmonar (VD)

IV. Choque cardiogênico

IV. Perfusão periférica diminuída e presença de congestão pulmonar


Abordagem terapêutica:

• Tratamento geral imediato:

A) História clínica dirigida incluindo possíveis contra-indicações para trombólise, sinais vitais e exame físico;

B) Repouso absoluto, ABC (via aérea, respiração, circulação), MOV (monitorização cardíaca, acesso venoso periférico calibroso, oxigênio);

C) ECG de 12 derivações – realizado nos primeiros 10 MINUTOS da admissão do paciente na UDT:


  • ECG seriados serão necessários após término da trombólise ou reperfusão mecânica, mudança nos sintomas ou arritmias detectadas na monitorização;

  • IAM inferior: realizar derivações direitas (V3R e V4R) para afastar IAM de VD e derivações dorsais (V7 e V8);

D) Oxigênio: administrar a todos os pacientes - catéter nasal a 2L/min nas primeiras 6h. Se estável, considerar descontinuar o uso. Continuar o uso em caso de hipoxemia (SaO2<90%);

E) AAS - 300mg macerados VO o mais rápido possível (mastigar e engolir para início de ação mais rápida);

F) CLOPIDOGREL – 600mg VO para paciente < 75 anos ou 75mg VO se pacientes >75 anos

F) Nitrato – iniciar com Dinitrato de isosorbida SL (5mg) ou já com nitroglicerina IV - afastar eventual espasmo coronariano (caracterizado por melhora dos sintomas e da elevação do segmento ST). Seguir com uso IV por 24 a 48 horas, desde que não haja contra-indicações (IAM de ventrículo direito com hipotensão). LEMBRAR DE AFASTAR USO PRÉVIO DE SILDENAFIL;

G) Morfina - 1 a 3mg IV para alívio da dor, caso esta persista apesar do uso de nitratos, e também para conseqüente diminuição da descarga simpática. Atenção aos efeitos colaterais (hipotensão e rebaixamento do nível de consciência);

Reperfusão indicada?


• Duração dos sintomas > 20min e < 12horas (Atenção: para indicação de reperfusão, não é necessária a presença de dor durante a avaliação inicial do paciente).

• Critérios diagnósticos do ECG preenchidos;


PRIMEIRA ESCOLHA:

** Angioplastia Primária - idealmente ser realizada em até 90 minutos após admissão hospitalar (tempo porta-balão).

É superior a terapia fibrinolítica quanto a melhora no fluxo coronariano, a taxa de sucesso, a taxa de reoclusão e a isquemia pós - reperfusão.



Outras Indicações de CATE de emergência:


• Contra-indicação ao uso de trombolíticos;

• Choque cardiogênico em pacientes que possam ser submetidos a ICP ou CRVM de emergência, Insuficiência cardíaca descompensada e/ou EAP (Killip III) ou arritmias ventriculares que levem a comprometimento hemodinâmico;

• Dissecção de Ao + IAM;

• Falência da terapia fibrinolítica com sinais persistentes de isquemia ou área em risco de moderada a grande importância






Se CATE indisponível: utilizar fibrinólise, salvo contra-indicações absolutas;
H) Trombólise:

Terapia fibrinolítica poderá ser implementada, excepcionalmente no caso do serviço de hemodinâmica não estar disponível em até 90 minutos para o início do procedimento intervencionista.


Em nossa UDT iremos administrar, no intervalo de 30 minutos da admissão do paciente (tempo porta-agulha deve ser menor ou igual a 30 minutos):

- rTPA (Actylise) IV, utilizado na forma acelerada (15mg em bolus; 0,75mg/kg em 30 minutos (máx: 50mg) e 0,5mg/kg nos 60minutos subseqüentes (máx: 35mg);



Critérios de reperfusão após trombólise:

• Redução do supra de ST >50% em relação ao ECG de entrada até 60minutos após término da trombólise;

• Melhora total da dor após início da trombólise;

• Pico de CK-MB precoce (até 12h da primeira medida - início da infusão do trombolítico);

• Arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado, bradiarritmias com FC<55bpm e aparecimento de BAV na ausência de beta-bloqueadores);
Tratamento adjuvante:
A) Heparina

Em nosso serviço, deixamos a dose de ataque da heparina para a equipe da hemodinâmica, após a punção arterial.

No caso de trombólise química, a heparinização deve ser iniciada junto com a fibrinólise:

- HNF a dose será: bolus(60 UI/Kg – máximo 4000UI – seguido da infusão de 12UI/Kg/h – máximo 1000UI/h) juntamente com o bolus do trombolítico, com objetivo de manter o TTPA entre 1,5 e 2x o basal (aprox 50 a 70 seg)

- HBPM a dose será: enoxaparina 30mg IV seguido de 1mg/kg SC 12/12h;

No IAM CSST tratado com rTPA, Tenecteplase (pacientes vindos de hospitais da rede pública) ou naqueles que não receberem terapia de reperfusão, esta deve ser administrada por um período mínimo de 48h e mantida até o 8º dia de internação caso o paciente não seja submetido a estratificação invasiva e ICP.

Dar preferência ao uso de HBPM caso seja usada heparina por mais de 48h, para reduzir os riscos de trombocitopenia induzida por uso prolongado de heparina. Dose de enoxaparina de 1mg/kg peso a cada 12h.

** Fondaparinux: ainda sem indicação no IAM CSST, com indicação de uso em revisão pela equipe da Cardiologia.


B) Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa:

Não tem indicação como adjuvante ao fibrinolítico.

No caso ICP primária, seu uso deve ser individualizado – ex: grande carga de trombos intracoronário
C) Clopidogrel - utilização rotineira em todos os pacientes, independente se receberam ou não terapia de reperfusão. Dose utilizada: ataque de 600mg VO seguida da manutenção de 75mg VO ao dia em pacientes < 75 anos. Nos pacientes com mais de 75 anos a dose de ataque deve ser individualizada e será feita na dose de 300mg VO.

Opções: Ticagrelor e Prasugrel - seu uso no IAM CSST ainda não está definido, atualmente em revisão pela equipe de Cardiologia. Podem eventualmente ser indicados em casos específicos.


D) Beta-bloqueadores – objetivos: manter FC menor ou igual a 60bpm. Deve ser iniciado nas primeiras 24h em pacientes sem risco de choque cardiogênico.

Pacientes estáveis: Metoprolol 25mg 2xd.

Em casos de taquiarritmia estável, isquemia persistente ou crise hipertensiva grave: Metoprolol 5mg IV lento até máximo de 15mg.



Contra-indicações para beta bloqueadores: alergia. sinais de insuficiência cardíaca descompensada (Killip >I); evidências de baixo débito cardíaco; PRi > 24ms; BAV 2º ou 3º graus; asma ativa ou DPOC agudizado; uso agudo de cocaína.

** NÃO FAZER BETABLOQUEADOR IV EM CASO DE IAM ANTERIOR EXTENSO COM SINAIS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, HIPOTENSÃO OU CHOQUE.

Qualquer dos beta-bloqueadores orais disponíveis pode ser utilizado, para controlar a freqüência cardíaca do paciente (cuidado com IAM inferior pela ocorrência de bloqueios AV por vagotonia ou bloqueios AV por acometimento da a. do nó sinusal).


E) Antagonistas dos canais de Cálcio - utilizar verapamil ou diltiazem nos pacientes com contra-indicação ao uso dos beta-bloqueadores, desde que não exista disfunção ventricular esquerda.
F) Inibidores da ECA - iniciar de rotina em todos os pacientes, na primeiras 24 horas após o evento. Iniciar com dose baixa, titulando-a depois.
G) Estatinas – iniciar nas primeiras 24h, com objetivo de manter LDL<70mg%.

Doses iniciais: Sinvastatina 40mg ou Atorvastatina 20mg.





Contra-indicações à trombólise:
ABSOLUTAS

  • Hemorragia intracraniana prévia

  • Alteração estrutural cérebro-vascular conhecida (ex: má formação artério-venosa)

  • Neoplasia intracraniana conhecida (primária ou metastática)

  • AVE isquêmico nos últimos 3 meses, exceto AVE isquêmico agudo dentro das primeiras 3 hs

  • Sangramentos ativos ou diáteses hemorrágicas (excluindo menstruação).

  • Suspeita de dissecção aórtica aguda

  • TCE fechado ou trauma facial nos últimos 3 meses

  • Retinopatia diabética ou outra lesão retiniana hemorrágica

  • Gestação

  • AVC hemorrágico

RELATIVAS



  • História de HAS crônica, severa, mal controlada;

  • HAS severa descontrolada na apresentação (PAS>180 ou PAD>110 mmHg);

  • História de AVE isquêmico há mais de 3 meses, demência ou patologia intracraniana conhecida não incluída em outras contra-indicações;

  • Massagem cardíaca externa traumática ou prolongada (>10min) ou história de grande cirugia nas últimas 3 semanas;

  • Sagramento interno recente (nas últimas 2 a 4 semanas);

  • Punções vasculares não compressíveis;

  • Para ESTREPTOQUINASE: exposição prévia há mais de 5 dias ou reação alérgica prévia a este agente;

  • Ulcera péptica em atividade

  • Disfunção hepática importante

  • Uso de anticoagulantes (quanto maior o INR, maior o risco de sangramentos)



CHECK LIST PARA INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE EM PACIENTE COM IAM COM SUPRA DE ST


PRIMEIRO PASSO:
O paciente apresenta ou apresentou dor ou desconforto precordial por mais de 15 minutos e por menos de 12 horas?


SIM NÃO PARAR


SEGUNDO PASSO:
Há alguma contra indicação para a fibrinólise?

Se algum dos seguintes itens for marcado com SIM, a fibrinólise PODE estar contra indicada.


SIM NÃO

PAS >180 mmHg

 

 

PAD > 110 mmHg

 

 

Diferença maior que 15 mmHg na PAS do MSE x MSD

 

 

História de doença estrutural do SNC

 

 

TCE ou trauma facial significativo nos últimos 3 meses

 

 

Trauma, cirurgia (incluindo cirurgia oftalmológica a laser), sangramento TGI ou TGU recentes (<6 semanas)

 

 

Sangramento ativo, distúrbios da coagulação ou uso de anticoagulantes orais

 

 

PCR com massagem cardíaca externa por mais de 10 minutos

 

 

Gravidez

 

 

Doença sistêmica avançada (ex: Ca terminal, insuficiência hepática ou renal em fase avançada)

 

 

TERCEIRO PASSO:


O paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca descompensada ou choque cardiogênico, nos quais a ICP é a terapia de escolha?
SIM NÃO

Edema pulmonar (estertores crepitantes acima da metade dos campos pulmonares)

 

 

Sinais de hipoperfusão sistêmica

 

 


Bibliografia:
1. Antman EM. Manual for ACC/AHA Guideline Writing Committees: Methodologies and Policies from the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2004. Available at: http://www.acc.org/ qualityandscience/clinical/manual/pdfs/methodology.pdf Accessed September 24, 2007.

2. 2008 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. JACC Vol. 51, No. 2, 2008 January 15, 2008:000-000

3. ESC GUIDELINES - Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute

myocardial infarction of the European Society of Cardiology

DISCUTIR COM DIREÇÃO DO HOSPITAL E DA CARDIOLOGIA CLÍNICA A IMPLANTAÇÃO DA TRIAGEM CARDIOLÓGICA DE ENFERMAGEM
OBJETIVOS:


  1. Priorizar o atendimento a pacientes com queixas de dor torácica ou outros sintomas compatíveis com síndromes coronarianas agudas (SCA);

  2. Agilizar o ECG inicial em sala de emergência dos casos de maior probabilidade de IAM;

  3. Definir um subgrupo de pacientes com manifestações atípicas, mas com maior perfil de risco cardiovascular, visando agilizar a realização do ECG inicial em sala de emergência também nesses casos;

  4. Identificar com maior sensibilidade e maior rapidez os casos de IAM

META: Tempo PORTA-ECG < 10 MINUTOS

FICHA DE ATENDIMENTO – FOLHA DE TRIAGEM CARDIOLÓGICA DA ENFERMAGEM
Nome do paciente: Data:

Sexo: Data de nascimento:

Hora do atendimento:


  1. Qual a queixa principal?

. Dor torácica - a) duração maior que 20 min b) duração < 20 min

. Dispnéia

. Palpitações

. Síncope / pré síncope / lipotímia

. HAS / crise hipertensiva /

. Hemiplegia / hemiparesia / afasia

. Hipotensão

. Febre


. PCR
Inicio dos sintomas:

. <24h - HORA:

. Há 1 ou 2 dias

. Há mais de 3 dias


Sintomas na admissão:

. Ausente

. Presente < 2h

. Presente >2h




  1. Possui fatores de risco cardiovasculares?

. Diabetes

. HAS


. Dislipidemia

. Tabagismo – ativo: ___ anos / ex-tabagista: parou há _____ anos

. Histórico familiar de DAC precoce

. Uso de cocaína ou drogas

. Uso de INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE (Viagra, Cialis, Levitra, etc)

. NÃO POSSUI




  1. Possui antecedentes cardiovasculares?

. DAC

- IAM


- ANGINA

- REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA

- INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA

- ALTERAÇÃO EM EXAMES CARDIOLÓGICOS – teste ergométrico, cintilografia, ressonância, CATE

. Outras doenças ATEROSCLERÓTICAS

- AVC/AIT

- DAOP / CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE

- DOENÇAS DA AORTA

- DOENÇA CAROTÍDEA

- DOENÇA DAS ARTÉRIAS RENAIS

. ICC

. ARRITMIA



. MARCAPASSO / RESSINCRONIZADOR / CDI

. CARDIOPATIA CONGÊNITA

. MIOCARDIOPATIAS

. NÃO POSSUI

F
2) POSSÍVEL SCA ATÍPICA

Dor ou desconforto atípico;

Dor de outra localização: epigástrio, dorso, mandíbulas, membros superiores;

Outros sintomas atípicos: dispnéia, mal estar súbito, náuseas, vômitos, palidez; sudorese fria; lipotímia


NA AUSENCIA DE SINAIS OU SINTOMAS DE TRAUMA / INFECÇÃO

3) SEM SUSPEITA INICIAL DE SCA

Queixa diferente dos fluxos 1 e 2 mas de causa potencialmente cardiovascular


LUXOGRAMA


1) SUSPEITA DE SCA TÍPICA

- DOR TORÁCICA TÍPICA ou SÍNCOPE/PRÉ SÍNCOPE ou PCR





  1. SALA DE EMERGÊNCIA / ECG IMEDIATO + MONITORIZAÇÃO / ACIONAR CARDIOLOGISTA




  1. NA PRESENÇA DE: DIABETES / IDADE >65 a / > 3 FATORES DE RISCO P/ DAC / DAC PRÉVIA CONHECIDA ou outra DOENÇA ATEROSCLERÓTICA PRÉVIA / PACIENTE INSTÁVEL: seguir sequencia anterior: SALA DE EMERGÊNCIA / ECG IMEDIATO + MONITORIZAÇÃO / ACIONAR CARDIOLOGISTA




  1. Paciente NÃO SE ENQUADRA nas condições acima: atendimento pelo cardiologista no consultório da emergência

. EXAMES REALIZADOS NA UDT:

- MNM

- RX TÓRAX



- ECOCARDIOGRAMA DE REPOUSO

- ANGIO TC CORONÁRIA

- ECO STRESS

- RNM COM STRESS

- CATE

- OUTROS:


. DIAGNÓSTICO DE SAÍDA DO BOX DE EMERGÊNCIA:

- SCA CSST

- SCA SSST

- ANGINA INSTÁVEL – RISCO ___________

- DISSECÇÃO AÓRTICA

- EAP


- CRISE HIPERTENSIVA

- ICC DESCOMPENSADA

- CHOQUE CARDIOGÊNICO

- TAQUIARRITMIA: ____________________

- BRADIARRITMIA ____________________

- PCR: ritmo ___________________________

- DIAGNÓSTICO NÃO CARDIOLÓGICO: Qual? ________________________
. DESTINO:

- Internação UDT / UCO

- UTI cirúrgica

- Laboratório de Hemodinâmica

- Internação apartamento

- Sala de observação

- Transferência p/ outro hospital: Qual? ____________________

- Alta para o domicílio



- Óbito: Causa mortis? _________________________________


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