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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HISTÓRIA


MESTRADO EM HISTÓRIA





Requerimento

depósito dos exemplares
e Realização de Defesa de Dissertação

Ao Coordenador do Programa de Pós-Graduação em História,
Para apreciação da CoPPGH:
Indicação de composição da banca examinadora para a Defesa de Dissertação do

Discente:


Título da dissertação:

Sugestão de Banca Examinadora de Defesa de Dissertação:



Titulares

Prof.(ª) Dr.(ª) (Presidente)

Prof.(ª) Dr.(ª) (externo - informar nome da instituição)

Prof.(ª) Dr.(ª) (informar nome da instituição)



Suplentes

Prof.(ª) Dr.(ª) (externo - informar nome da instituição)

Prof.(ª) Dr.(ª) (informar nome da instituição)
Data sugerida: _____/_____/__________ Horário sugerido:

Local sugerido: ( ) Sala de Defesas do ppgh ( ) outro



Haverá necessidade de projetor? ( ) sim ( ) não
Acompanham este requerimento, 05 (cinco) exemplares da Dissertação, destinados aos membros da Banca Examinadora.
Importante:

  • Pede-se que seja preenchido o cadastro de docente externo (formulário anexo a este) e entregue junto com este requerimento.

  • Após a defesa e no prazo de 60 dias, o aluno deve entregar ao PPGH um exemplar da dissertação encadernado em capa dura, contendo a ficha catalográfica e a inscrição “Versão corrigida” na folha de rosto.

Manaus, ______ de _________________________de _____________.

_________________________________________________

Prof. Dr. Nome do orientador
[Anexo]
CADASTRO de PROFESSOR EXTERNO
Nome:

CPF: ....................................... RG ................................ Órgão emissor/UF:



RNe ou Passaporte (para estrangeiros):

Nacionalidade: .................................................. Data Nascimento:

Telefones: fixo ( ) ................................... celular ( )

E-mail:
Área de Titulação do Doutorado: ......................................... Ano de obtenção:

Instituição em que obteve o título:

Maior titulação: ( ) Doutor ( ) Pós-Doutor ( ) Livre-Docente ( ) Titular


Instituição de trabalho:

Departamento/Unidade de Lotação:
Endereço institucional:

Bairro


CEP: ....................................... Cidade: ........................................................... UF: ...........
Endereço residencial:

Bairro


CEP: ....................................... Cidade: ........................................................... UF: ...........

Endereço para envio da dissertação: ( ) Residencial ( ) Institucional


Dados Bancários:

Banco: ............................... Agência: .................... Conta Corrente:


Nome do candidato à defesa de dissertação:


indicação de vôos para AQUISIÇÃO De PASSAGENS AÉREAS

Em conformidade com o que prescreve o Manual de Diárias e Passagens da Controladoria-Geral da União – CGU (Brasília, 2011), recomenda-se que o Professor convidado informe quais os melhores vôos (companhia e horário) para a reserva das passagens.

Nome do Passageiro:
Cia. Aérea:
Trecho:
Data de saída da origem:

Vôo/horário:


Data de retorno à origem:

Vôo/horário:


Observações:


1) Pede-se que este formulário seja, por gentileza, preenchido e apresentado à Secretaria do Programa ou enviado para ppghufam@gmail.com com 30 dias de antecedência da data agendada para a defesa;
2) É muito importante que sejam fornecidos todos os dados solicitados, pois eles são necessários para o preenchimento da Plataforma Sucupira;
3) Não há garantia de que a reserva feita corresponda àquelas indicadas pelo passageiro.
Local e data:




Programa de Pós-Graduação em História - Universidade Federal do Amazonas - Av. Gal. Rodrigo Otávio Jordão Ramos, 3000, CEP 69077-000 Manaus-AM - Telefones (92) 3305-4590 | 9128-7971 - e-mail: ppghufam@gmail.com | www.ppgh.ufam.edu.br


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