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UNIVERSIDADE MACKENZIE

Curso de Pós Graduação

Administração Terceirizada de Programas

de Autogestão de Saúde e o Controle por Clientes, Planos e Serviços
Autor: José Divanil Spósito Berbel

Dissertação realizada como parte das exigências da Universidade Mackenzie, para obtenção do grau de mestre em contabilidade.

Orientador

Prof. Dr. Antonio Robles Júnior
São Paulo

1998

Banca examinadora

Prof. Dr. Antonio Robles Júnior ________________________ Orientador


Prof. Dr. Roberto Fernandes dos Santos ________________________



Profª. Drª. Cecília Akimi Kobata Chinen _________________________

Quem escreve perpetua suas mensagens”

Prof. Dario Paterno

Dedicatória
À Ana Helena, companheira de todas as horas

À Stefânia, filha querida

A meus pais José e Rosa, pelo exemplo de dedicação e bondade


AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Antonio Robles Júnior, meu orientador
Ao Corpo docente do Mackenzie, pela dedicação
Aos colegas do curso, pelo convívio
A todos que de alguma forma colaboraram para a existência desse trabalho

S U M Á R I O

Resumo 7

Abstract 9


Capítulo I

1 Introdução 11

1.1 Sistemas alternativos de saúde 15

1.2 Cenário da saúde pública no Brasil 16

1.3 A postura progressista da saúde privada 18

1.4 Cenário da saúde em outros países 20

1.5 Metodologia 26

1.5.1 Tema, problema, problemática, hipótese e variáveis 26

1.5.2 Revisão bibliográfica 28

1.5.3 Objetivo 28

1.5.4 Justificativa 29

1.5.5 Método adotado 29

1.5.6 Técnica utilizada 30

1.5.7 Pesquisa de campo 30

1.5.8 Universo 30

1.5.9 Amostra 30

1.5.10 Coleta de dados 31


Capítulo II

2 A Autogestão de saúde 32

2.1 Sistema operacional 33

2.2 Esquema operacional 34

2.3 Fontes de custeio 35

2.4 Vantagens/desvantagens 36

2.4.1 Empresas patrocinadoras 36

2.4.2 Empregados 38

2.4.3 Prestadores de serviços médico-hospitalar 39


Capítulo III

3 A Autogestão de saúde terceirizada 40


3.1 Representação gráfica 40

3.2 Características 41

3.3 Perfil das empresas administradoras 41

3.4 Atividades típicas 42

3.5 A interface com a empresa patrocinadora 43
Capítulo IV

4 Desenvolvimento do modelo de gerenciamento 44


4.1 Gestão 44

4.1.1 Plano de contas 45

4.1.2 Representação gráfica de um plano de autogestão de saúde 50

4.1.3 Modelo de regulamento de um plano de autogestão de saúde 54

4.1.4 Cadastramento, controle e gestão do cadastro de beneficiários 62

4.1.5 Cadastramento, controle e gestão da rede credenciada 63



4.2 Custos 66

4.2.1 Aumento de custos por incorporação de tecnologias 66

4.2.2 Fatores que contribuem para a alta dos custos médico-hospitalar 68

4.2.3 Variáveis de custos na autogestão de saúde 85

4.2.3.1 Externas 85

4.2.3.2 Internas 86



4.3 Controles 87

4.3.1 Controles pré-evento 87

4.3.2 Sistemas de controle e auditoria médica no evento 88

4.3.3 Sistema de auditoria pós-evento (auditoria de contas médicas) 88

4.3.4 Análise técnica-médica interna 89

4.3.5 Controles pelo sistema 90

4.3.6 Controle de qualidade 91

4.3.7 Interface “on line” com os clientes e fornecedores 92

4.3.8 Prontuário único do usuário 93

4.4 Modelo de relatórios gerenciais 94

Capítulo V

5 Conclusão 99

Capítulo VI

6 Bibliografia 105

Capítulo VII


  1. Anexos 107

7.1 Entidades de classe 107

7.2 Perfil do médico no Brasil 108

7.3 Empresas filiadas ao CIEFAS 109

7.4 Empresas filiadas à ABRASPE 110

7.5 Indicadores de qualidade nos serviços médico-hospitalar 111

7.6 Informações sobre a pesquisa 112



R E S U M O

Os Planos de Autogestão de Saúde surgiram nas grandes empresas nas décadas de 60 e 70, devido à possibilidade de, exercendo um controle com a participação do funcionário, haver melhoria na qualidade do atendimento e redução das despesas com assistência médica. Essa sistemática de benefício, tanto pode ser administrada pela área de Recursos Humanos da Empresa Patrocinadora, como de forma terceirizada, mediante a contratação de uma parceria especializada.


É apresentado um cenário da assistência médica no Brasil e em outros países. Os tipos de assistência médica prestados pelas empresas a seus empregados, com ênfase na modalidade de Autogestão de Saúde, administrada de forma terceirizada. Como complementação e maior informação aos envolvidos no segmento saúde, é apresentada também descrição e análise dos fatores que contribuem para a elevação dos custos da assistência médica.
A finalidade do presente trabalho é encontrar mediante pesquisa bibliográfica, levantamento documental, entrevistas com Profissionais que atuam na área e Usuários desse tipo de assistência à saúde, mecanismos de controle capazes de inibir o aumento de custos causado pela má utilização do sistema, tanto por parte dos usuários como dos prestadores de serviços.
Como hipótese básica, é proposto um modelo de gestão com o fito de controlar e gerar informações gerenciais. Esse modelo é destinado à utilização por parte das empresas especializadas em administração de programas de autogestão de saúde.
A premissa básica é a apresentação dos dados por empresa cliente, distribuindo

-se as informações por plano, mostrando-se dentro de cada plano os dados estatísticos e os custos dos serviços médicos, hospitalares e ambulatoriais ocorridos.




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