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V e t e r i n a r i a n D o c s

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Epidemiologia





Introdução

Definição: uma ciência que estuda quantitativamente a distribuição dos fenômenos de saúde/doença, e seus fatores condicionantes e determinantes, nas populações (estudo do que afeta a população). Utiliza distribuição, freqüência, saúde e doença, medicina preventiva, população, prevenção e controle, saúde pública.

Etimologia:

Epi: em cima de, sobre

Demós: povo, população

Sufixo logos: tratado, palavra, discurso, estudo

‘Estudo do que afeta a população’

*Taxa de Natalidade = Epidemiologia (não precisa necessariamente ser uma enfermidade)

-Epidemiologia Veterinária: É a ciência que estuda a apresentação e evolução do estado de saúde e de enfermidade, assim como sua distribuição nas populações animais, tanto espacial como temporalmente. Também se encarrega do estudo dos determinantes associados a esse estado de saúde e enfermidade. (ORTEGA et al., 1995)

-Aplicação da Epidemiologia:

-Informações sobre a situação de saúde da população;

-Determinação das freqüências;

-Estudo da distribuição dos eventos;

-Diagnóstico dos problemas de saúde

-Investigação sobre os fatores que influenciam;

-Investigação sobre os fatores que influenciam;

-Avaliar o impacto das ações propostas para alterar a situação;

Nível Coletivo:

-Planejamento em saúde
Nível individual:

-Fundamentar decisões e condutas

-Diagnóstico clínico

- Prescrições

-Objetivos Específicos:

-Identificar o agente causal ou fatores relacionados à causa dos agravos à saúde;

-Entender a causa dos agravos à saúde;

-Definir os modos de transmissão;

-Definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos à saúde;

-Identificar e explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças;

-Estabelecer os métodos e estratégias de controle dos agravos à saúde;

-Estabelecer medidas preventivas;

-Auxiliar o planejamento e desenvolvimento de serviços de saúde;

-Prover dados para a administração e avaliação de serviços de saúde

-Determinar a evolução da enfermidade no tempo e no espaço;

-Quantificar a contribuição dos determinantes (fatores associados) da enfermidade na apresentação e disseminação da mesma;

-Responder a questões de causalidade de enfermidade e/ou determinar os grupos de animais com alto risco de enfermidade;

-Proporcionar os elementos essenciais de atuação aplicáveis, com alternativas para lutar contra a enfermidade e preveni-la através da avaliação epidemiológica e econômica de sua possível efetividade.



Áreas Temáticas:

1-Doenças infecciosas e enfermidades carenciais: tem como objetivo estudar a doença, tanto no período epidêmico como nos períodos interpidêmicos.

2-Doenças crônico-degenerativa e outros danos à saúde: antigamente o campo da epidemiologia era praticamente todo voltado à doenças infecciosas, mas com a diminuição da mortalidade por doenças infecciosas e carenciais, o envelhecimento progressivo da população e a mudança no perfil de morbidade levaram a que o campo de aplicação da epidemiologia fosse ainda mais ampliado. Ao contrário das doenças infecciosas, não há um agente etiológico conhecido, tornando o diagnóstico ainda mais difícil.

3-Os serviços de saúde: assistência aos doentes e as práticas preventivas representam fatores que intervêm na distribuição e na ocorrência das doenças. Estudam a cobertura populacional e qualidade de atendimento.

-Subdivisões da Epidemiologia

1-Grupos de Causas:

-Epidemiologia Ambiental: É da natureza da epidemiologia o seu envolvimento interdisciplinar. Esta área de conhecimento utiliza o método científico para atingir seus objetivos no estudo da distribuição e determinantes do estado de saúde-doença, incapacidade, morbidade e mortalidade nas populações. A epidemiologia oferece os instrumentos metodológicos para orientar o processo de vigilância ambiental em saúde.

-Epidemiologia Ocupacional

-Epidemiologia das Doenças Transmissíveis

2- Grupos de Risco

3-Locais Onde é Praticada:

-Comunidade

-Hospitais / Clínicas

4- Outros:

-Epidemiologia Social: É a contestação da visão clássica de Epidemiologia (reducionista, funcionalista e positivista), estudo da determinação social da doença. Estuda a situação de saúde da população, em especial em regiões subdesenvolvidas.

-Epidemiologia Clínica: estuda os fundamentos epidemiológicos modernos, o diagnóstico clínico e os cuidados com o paciente. Usando a estatística também.

-Epidemiologia Nutricional: destaca a importância na utilização de metodologia adequada para avaliar a dieta, com instrumentos validados que possam investigar a associação entre dieta-doença. No contexto mundial os fatores nutricionais desempenham importante papel na morbi-mortalidade das doenças crônicas não-transmissíveis.

-Epidemiologia Farmacológica

-Epidemiologia Molecular

-Epidemiologia Comportamental

-Definições de Epidemiologia através do Tempo:

“É o campo da ciência médica preocupado com o inter-relacionamento de vários fatores e condições que determinam a freqüência e a distribuição de um processo infeccioso, uma doença ou um estado fisiológico em uma comunidade.” Maxcy (1951)

“A epidemiologia ocupa-se das circunstâncias em que as doenças ocorrem e nas quais elas tendem ou não a florescer... Estas circunstâncias podem ser microbiológicas ou toxicológicas; podem estar baseadas em fatores genéticos, sociais ou ambientais. Mesmo fatores religiosos ou políticos devem ser considerados, desde que se note que têm algumas influências sobre a prevalência da doença. É uma técnica para explorar a ecologia da doença.”

Paul (1966)


“É o estudo da distribuição e dos determinantes da freqüência de doenças.” MacMahon e Pugh (1970)

“É o estudo da distribuição e dos determinantes da saúde em populações.” Susser (1973)


“É uma maneira de aprender a fazer perguntas e colher respostas que levam a novas perguntas... Empregada no estudo da saúde e doença das populações. É a ciência básica da medicina preventiva e comunitária, sendo aplicada a uma variedade de problemas, tanto de serviços de saúde como de saúde.” Morris (1975)
“É o campo da ciência que trata dos vários fatores e condições que determinam a ocorrência e a distribuição de saúde, doença, defeito, incapacidade e morte entre os grupos de indivíduos.”Leavell e Clark (1976)
“É o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde.” Last (1995)
-Métodos de Investigação:

-Lógica Indutiva: inferência, é mais utilizado nos estudos quantitativos. Do particular para o geral.

-Tipos de Estudo:

1- Estudos Descritivos e Analíticos

-Descritivos: Informam sobre a freqüência e a distribuição de um evento. Referem-se à mortalidade e morbidade e mostram as variações que ocorrem não população, no local e no tempo.

-Analíticos: Associação de dois eventos. Estabelece explicações para eventual relação. Fatores intrínsecos ou extrínsecos devem ser neutralizados, para que não ocorra erros ‘fator de confusão’.

Ex.: nível de colesterol com seus efeitos (coronariopatia).



2- Estudos Experimentais e Não Experimentais
-Experimentais (estudos de Intervenção): Eficácia de intervenções (condutas médicas, medicamentos, cirurgias, vacinas e exames periódicos.

-Não Experimentais (estudos de Observação): Pesquisa de situações que ocorrem naturalmente. Observação de indivíduos ou grupos e comparação.

-Freqüência: Número de eventos, taxas (comparação entre diferentes populações) e risco de doença na população.

-Distribuição: Tempo (tendência num período, variação sazonal), Lugar (distribuição geográfica, distribuição urbano-rural), o indivíduo (sexo, idade, raça, utilização).



-Determinantes: Busca das causas e dos fatores que influenciam na ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença e implementação de medidas de prevenção e controle.

-Populações Específicas: Preocupação com a saúde coletiva de grupos de indivíduos que vivem em uma comunidade.

-Estados ou eventos relacionados à saúde: Originalmente preocupava-se com epidemias de doenças infecciosas e atualmente abrangência ampliada a todos os agravos

-Aplicação: Oferece subsídios para ações de prevenção e controle e instrumento para outras áreas / disciplinas

-Aplicações da Epidemiologia:

Objetivo: é o de concorrer para reduzir os problemas de saúde, na população. Um importante passo para isso é o conhecimento da distribuição das doenças, dos fatores que determinam essa distribuição e das possibilidades de êxito das intervenções.


  1. Informar a situação de saúde da População: inclui a determinação de freqüências, distribuição e diagnósticos.

  2. Investigar os fatores que influenciam a situação de saúde: estudo dos determinantes do aparecimento e manutenção dos danos à saúde.

  3. Avaliar o impacto das ações propostas para alterar a situação encontrada: ações de segurança, programas e serviços de saúde.

*A Epidemiologia complementa o conhecimento produzido através de investigações de laboratório ou de pesquisas de natureza puramente clínica.


-Três Aspectos da Prática da Epidemiologia:

1-A população para Estudo: esta pode ser composta de qualquer grupo de unidades. População, comunidade e coletividade são considerados sinônimos em Epidemiologia.

2-A Aferição dos Eventos e a Expressão dos Resultados: a coleta de dados sobre a freqüência da doença, característica da população, recursos geram uma base factual para investigar-se como as características desta população e os fatores de risco nela encontrados estão associados à ocorrência das doenças.

3-O Controle de Variáveis Confundidoras: A epidemiologia é essencialmente a comparação da freqüência de eventos (coeficientes de mortalidade entre duas populações). Para que tais comparações produzam conclusões úteis, as populações devem ser comparáveis (características iguais). O controle de variáveis como essas se faz na fase de planejamento da pesquisa e na análise de dados.
-Perspectiva Histórica:

-Louis Pasteur: considerado o pai da bacteriologia, foi umas da figuras mais importantes do século XIX. Foi ele quem assentou as bases biológicas para o estudo das doenças infecciosas, influenciando profundamente a história da Epidemiologia. Identificou muitas bactérias além de fazer trabalhos pioneiros com Imunologia.

-Van Leeuwenhoek: formulação da teoria dos germes e descoberta do microscópio.

-A Segunda Metade do Século XX:

Após a Segunda Guerra Mundial (1939-1945), houve um impressionante desenvolvimento da epidemiologia.

1-Ênfase das Pesquisas: a determinação das condições de saúde da população, a busca sistemática de fatores antecedentes ao aparecimento das doenças, a avaliação da utilidade e da segurança de intervenções.

2-Situação Atual: duas tendências, a Epidemiologia Social e a Epidemiologia Clínica.
-Pilares da Epidemiologia Atual:

1-Ciências Biológicas: clínica, patologia, microbiologia, parasitologia e imunologia.

2-Ciências Sociais: A sociedade como está organizada atualmente, embora ofereça proteção aos indivíduos, também determina muitos dos riscos de adoecer, bem como o maior ou menor acesso das pessoas às técnicas de prevenção de doenças, da promoção e recuperação da saúde.

3-Estatística: é a ciência e a arte de coletar, resumir e analisar dados sujeitos à variações. Oferece o instrumental a ser levado em consideração nas investigações de questões complexas, como a aleatoriedade dos eventos e o controle de variáveis que dificultam o estudo.


Saúde e Doença

-Doença: derivado do latin e significa ‘dor’. Falta ou perturbação da saúde.

-Morbidade: sinônimo de doença.  É a taxa de portadores de determinada doença em relação à população total estudada, em determinado local e em determinado momento. 

-Saúde: situação normal; Estado do que é sadio.

OMS: ‘saúde é um completo estado de bem estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças’

-Produtividade: medida para substituir a saúde (animais de produção – em Med. Veterinária)



Classificação das Doenças quanto à Duração e Etiologia:

1-Infecciosas:

-Aguda: As doenças agudas são aquelas que têm um curso acelerado, terminando com convalescença ou morte em menos de três meses. O inicio dos sintomas pode ser abrupto ou insidioso, seguindo-se uma fase de deterioração até um máximo de sintomas e danos, fase de plateau, com manutenção dos sintomas e possivelmente novos picos, uma longa recuperação com desaparecimento gradual dos sintomas, e a convalescência, em que já não há sintomas específicos da doença mas o indivíduo ainda não recuperou totalmente as suas forças.

-Crônica: é uma doença que não é resolvida num tempo curto, definido usualmente em três meses. As doenças crônicas são doenças que não põem em risco a vida da pessoa num prazo curto, logo não são emergências médicas. No entanto, elas podem ser extremamente sérias.

-Contagiosa

-Não Contagiosa

-Período de Incubação / Transmissibilidade



2-Não Infecciosas:

-Agudas


-Crônicas:

-Período Pré-Clinico longo, alterações irreversíveis, não há contágio



Sinais / Sintomas:

-Sinal: é o que o clínico observa, seja por exame ou anamnese.

-Sintoma: é o que o animal sente.

*Manifestação Clínica ou Quadro Clínico: sinal + sintoma


Infecção: não é sinônimo de enfermidade. É a colonização de um organismo hospedeiro por uma espécie estranha. Em uma infecção, o organismo infectante procura utilizar os recursos do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes prejuízos para o hospedeiro). O organismo infectante, ou patógeno, interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a diversas conseqüências. A resposta do hospedeiro é a inflamação.
Enfermidade: é a doença com o quadro clínico. Afecção particular que atinge de maneira crônica alguma parte do corpo. Leve indisposição corporal. Debilidade, doença ou outra causa que produza fraqueza.
-Transtorno: termo usado em lugar de doença ou de outro vocabulário similar, a fim de causar impacto psicológico menor no doente, ou em quem o acompanha.

Medidas de Saúde e Doenças:
-Necessidade: é a ferramenta central da epidemiologia (comparação entre taxas)

-Normalidade: comum, o que é freqüente dentro de uma variação. A definição é baseada em: sinais, sintomas e resultados de testes.

-Taxa de Incidência: variação de um fenômeno por unidade de tempo.
Ex.: o número de nascimentos ou óbitos por ano, quantidade de glicose (mg) por unidade de sangue circulante.

-Incidência Acumulada (taxa de ataque): é a proporção que representa uma estimativa do risco de desenvolvimento de uma doença em uma população, durante um intervalo de tempo determinado. É a expressão do risco médio de adoecimento, referido a um grupo de indivíduos.

-Sobrevida: é a medida complementar à incidência acumulada. É uma estimativa da probabilidade de um indivíduo não morrer, ou, não desenvolver uma doença.

-Medidas de Mortalidade: pode ser medida através de taxas ou proporções. Expressa a freqüência de óbitos por uma doença ou problema de saúde.

­-Prevalência: é definida como a freqüência de casos existentes de uma determinada doença, em uma determinada população e em um dado momento. Os doentes que vierem a falecer antes do período de observação, não são considerados no cômputo da prevalência. A prevalência de uma doença é determinada pela sua incidência e duração, assim como pelos movimentos migratórios. Quanto mais elevada a incidência e/ou a duração de uma doença, mais tender a ser sua prevalência.

Aumenta a Prevalência

-Doenças Crônicas

-Doentes sem Cura

-Melhoria de Diagnóstico



Diminui a Prevalência:

-Doenças Agudas

-Casos Fatais

-Melhoria na Taxa de Cura

*A incidência necessita da prevalência

1-Prevalência Instantânea: mede a proporção de uma população que em um determinado instante apresenta a doença

2-Prevalência Periódica: mede a proporção de uma população que apresentou a doença num espaço de tempo definido. Prevalência Pontual + Casos Novos.

PREVALÊNCIA (P) = INCIDÊNCIA (I) X DURAÇÃO DA DOENÇA (D)

-Letalidade: dos que eram enfermos, morreram.



Tipos de Coeficientes:

1-Geral ou Global: não há especificação, além do tempo e espaço.

Ex.: coeficiente geral de mortalidade

2-Específico: no numerador ou denominador apresenta outras especificações além da área e do tempo (gênero, espécies...)



Índices: não indica probabilidade de risco

Nº de óbitos (causa determinada) x 100

Nº de óbitos por todas as causas



População (P)

Infectados (I)

Doentes (D)

Doentes Graves (G)

Óbitos (O)

Modelos Explicativos da Biomedicina:
Modelo: Representação simplificada e abstrata de fenômeno ou situação concreta, e que serve de referência para a observação, estudo ou análise. Baseado em uma descrição formal de objetos, relações e processos, e que permite, variando parâmetros, simular os efeitos de mudanças de fenômeno que representa.
6 modelos: -Cadeia de Eventos

-Modelos Ecológicos

-História Natural

-Modelos Causais

-Etiologia social

-Visão sistêmica



1-Modelo de Cadeia de Eventos: Representação em forma de seqüência de acontecimentos relacionados à saúde e doença. Centrada na figura do agente. Modelo linear.

Reservatório  Vetor  Indivíduo susceptível

Ex.: ciclos parasitológicos

-Tendência à individualizar as doenças

-Acredita-se que descobrindo o ‘causador’, estará tudo resolvido – Teoria Unicasual

-Utilidades do modelo:

-Compreende a forma de transmissão (relação entre agente e hospedeiro)

-Noção de prevenção (rompimento de um dos elos da cadeia)

-Identificação dos pontos fracos

-Origem histórica: Descartes (organismo como uma máquina, tendência de individualizar a doença)


O método de raciocínio proposto por Descartes no Discurso compõe-se de quatro passos ou preceitos:

1. Receber escrupulosamente as informações, examinando sua racionalidade e sua justificação. Verificar a verdade, a boa procedência daquilo que se investiga – aceitar o que seja indubitável, apenas.

2. Análise, ou divisão do assunto em tantas partes quanto possível e necessário.

3. Síntese, ou elaboração progressiva de conclusões abrangentes e ordenadas a partir de objetos mais simples e fáceis até os mais complexos e difíceis.

4. Enumerar e revisar minuciosamente as conclusões, garantindo que nada seja omitido e que a coerência geral exista.

Teoria Miasmática: teoria miasmática, os ambientes onde predominavam a sujeira e a concentração populacional favoreciam o surgimento de males e epidemias. Para combater as doenças miasmáticas, os médicos higienistas propunham a expulsão dos equipamentos insalubres, um novo recorte do espaço urbano, a reorganização do espaço doméstico e medidas de saneamento — higiene total, limpeza profunda do meio físico e social.



Fontes de Infecção:

Enfermos

Típicos: sintomas característicos

Atípicos: os sintomas não são característicos por causa da severidade ou benignidade da doença

Prodrômicos: o animal está doente, mas os sintomas não são claros. Ex. bovinos na fase inicial da febre aftosa pode manifestar apenas febre ou diminuição apetite ou dificuldade na apreensão de alimento.

Portadores

Em incubação: é um indivíduo que não teve a doença, não tem mas, que manifestará uma vez superado o período de incubação da doença

Convalescente: é um indivíduo que teve a doença , não tem mais, mas, elimina o agente da doença. Ex. helmintoses, babesiose, anaplasmose

Sadio: É um indivíduo que não teve a doença, não tem e não terá em decorrência de imunidade. Ex: Bovino vacinado contra febre aftosa e que tenha sido exposto ao vírus da febre aftosa que causa infecção apenas.

Subclínico

Reservatórios

– Ecológico – vetores

– Epidemiológico – silvestres

– Adicional – solo



Portas de entrada

• Vias de eliminação



1. Secreção oro – nasal. Ex. agentes de doenças respiratórias ou da mucosa oral

2.Fezes
3.Sangue
4.Urina
5.Leite
6. Descargas purulentas

7. Descamações cutâneas
Vias de transmissão

a. Contagio direto: agentes pouco ou nada resistentes às condições do meio ambiente.
b. Contagio indireto: há a interposição de um veículo inanimado. Este contágio se processa por: fômites, ar, poeiras, entre outras partículas suspensas no ar.
c. Vetores: São usualmente representados por artrópodes. Podem ser Mecânico e Biológico. São os tipos de vetores: Mecânico (ex. Musca domestica) e Biológico.
d. Hospedeiro intercalado: realização de uma fase do ciclo biológico do parasito no interior de seu organismo. Ex. caramujo para os agentes de Fasciolose e Schistosomose. 
e. Alimentos.

f. Água: dentre os alimentos é a água que está mais sujeita à contaminação.
g.Solo
h. Produtos biológicos: podem carrear agentes de doenças principalmente se forem produzidos em animais acidentalmente infectados ou cultivos celulares. Ex. vacinas, medicamentos.
i. Produtos de reprodução: sêmen e embriões

j. Transmissão transplacentária ou intrauterina: o feto é capaz de proteger-se contra infecções, mas é menos capaz que o adulto, porque embora não seja totalmente indefeso, seu sistema imune não estão com sua total capacidade de funcionamento e conseqüentemente vários processos que são inaparentes ou brandos para a mãe podem ser severos ou letais no feto. Ex. brucelose bovina, leptospirose bovina.
Limitações do Modelo Cadeia de Eventos:

• Insuficiente para representar toda realidade do processo saúde-doença

• Não cogita a participação de outros fatores

– Ligados às características do hospedeiro

• Suscetibilidade e grau de exposição

Unicausalidade

• Engloba apenas dimensão individual

• Não trata a doença do ponto de vista social

• Não nota inter-relações entre saúde e condições de vida

2-Modelos Ecológicos:

-Dupla Ecológica: Hospedeiro e Ambiente

• Análise do processo saúde-doença

• Localização racional das intervenções

-Tríade Ecológica: Agente, Hospedeiro e Ambiente

• Referencial clássico da biomedicina

• Explicativo para patogênese de doenças infecciosas e parasitárias

• Componentes ecológicos das enfermidades



Características do Agente:

• Morfologia

• Dose do agente

• Imunogenicidade (capacidade de induzir resposta)

• Infectividade (capacidade de penetração, multiplicação)

• Patogenicidade (lesões, manifestações clínicas)

• Virulência (severidade lesões, intensidade das manifestações clínicas)

• Variabilidade (adaptação a condições diversas)

• Viabilidade (resistência ao meio)

• Persistência (permanência na população)



Características do Hospedeiro:

Características Próprias

– Espécie

– Raça


– Sexo

– Idade


– Suscetibilidade

– Imunidade

• Ativa

– Natural



– Artificial

• Passiva

– Natural

– Artificial



Características variáveis:

– Estado fisiológico

– Utilização

– Densidade



Características do Ambiente:

Componentes físicos:

– Clima (temperatura, umidade, radiação, chuvas/secas, corrente de ar)

– Hidrografia

– Topografia

– Solo


Componentes biológicos;

– Flora


– Fauna

– Componentes sócio-culturais e econômicos:

– Hábitos e costumes

– Estrutura da produção

– Comercialização

– Consciência da comunidade

– Vias de comunicação

– Manejo


– Higiene ambiental

– Grau de utilização da tecnologia



Críticas ao modelo:

• Igualdade de importância aos elementos da tríade

– Raramente corresponde à realidade

• Problemas quando não se conhece um agente específico

–Doenças crônico-degenerativas

–Explicados por complexo de fatores associados, em que nenhum é considerado indispensável



3-Modelos Causais:




Multicausalidade:

• Doença multifatorial

Causa suficiente

– Compreende conjunto de componentes causais

• Causa necessária

– Causa componente que aparece em todas as causas suficientes



Critérios de Interpretação de uma relação causal:

Postulados de Koch (1882)

1. O agente deve estar presente em cada doença, determinado por isolamento em cultura.

2. O agente não deve ser encontrado em casos de outra doença.

3. Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doença, experimentalmente em animais.

4. O agente deve ser recuperado na doença induzida experimentalmente.
Causalidade

• Postulados de Koch (final séc. XIX)

– Microorganismos como causas únicas das enfermidades

• Postulados de Evans (1976)

– Associação entre fator causal hipotético e a exposição

Associação

• Associação não causal

• Associação causal

– Associação direta

– Associação indireta

Rede de Causalidade:

• Rede, emaranhado, teia, trama

• Fatores associados

– Proximais

– Intermediários

– Distais

• Seqüência lógica

• Doença não é produto de um único fator ou exposição, mas conseqüência de numerosos eventos ou cadeias de acontecimentos

• A eliminação ou controle de um fator antecedente causal tende a reduzir a incidência da doença.



Fatores na Causação:


  1. Fatores predisponentes: criam estado de suscetibilidade

Ex.: Idade, sexo, doença prévia

  1. Fatores facilitadores: favorecem o desenvolvimento da doença

Ex.: Baixa renda, má nutrição,habitação deficiente, cuidados, médicos inadequados

  1. Fatores precipitantes: princípio de doença

Ex.: Exposição a um agente específico de doença

  1. Fatores agravantes: agrava ou estabelece a doença

Ex.: Exposição repetida
Critérios de Causalidade (Hill):

-Seqüência cronológica: A exposição ao fator de risco deve anteceder o aparecimento da doença

-Força da associação: A incidência da doença deve ser significativamente mais elevada nos indivíduos expostos do que nos não expostos (risco)

-Relação dose-resposta: Relação entre intensidade (ou duração) da exposição e a ocorrência (ou gravidade) da doença

-Consistência: Os resultados devem ser confirmados por diferentes pesquisadores, usando diferentes métodos, em diferentes populações

-Plausibilidade: Os fatos novos enquadram-se, coerentemente, no conhecimento

já existente



-Analogia / Coerência: Presença de antecedentes na literatura que permitam estabelecer a causalidade em outras situações similares

-Especificidade: Uma causa leva a um único efeito e não a múltiplos efeitos.

A remoção da causa reduz o risco



-Evidência experimental: Possibilidade da relação causal de ser testada mediante modelo experimental bem conduzido

4- Modelo Processual (História Natural da Doença):

História Natural da Doença:

• Crítica à teoria monocausal

– Útil para estudar evolução clínica de agravo

– Enfermidades infecciosas e não infecciosas

– Incorpora

• Princípios de ecologia

• Idéia de multicausalidade

• Cenário de aparecimento do modelo processual

– EUA década de 1940

• Alto custo pela especialização e tecnologia da prática médica (Relatório Flexner - 1910)

• Crise econômica

• Abertura departamentos de Medicina Preventiva

• Ênfase na prevenção

• Saúde e doença como metáfora gradualista

• Níveis de intervenção

Pressuposto conceituais:

– A doença é um processo dinâmico

– O tempo é uma variável imanente ao processo

– O vocábulo natural tem a conotação de progresso sem intervenção





Fases ou Períodos da História Natural das Doenças:

Pré-patogênico: Há condições para o desenvolvimento do agravo e ainda não há a doença propriamente dita

• Agentes físicos e químicos

• Biopatógenos

• Agentes nutricionais

• Agentes genéticos

• Determinantes econômicos

• Determinantes culturais

• Determinantes ecológicos

• Determinantes biológicos

• Determinantes psicossociais

Patogênico:

-Fase patológica pré-clínica:

– Ausência de quadro clínico

– Alterações patológicas

-Fase clínica:

– Manifestações clínicas

– Doença em estágio adiantado

-Fase de incapacidade residual

– Seqüelas:

• Interação agente-sujeito

• Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas

– Horizonte clínico

– Período de incubação ou latência

• Quadro clínico

• Desfecho

– Cura

– Cronicidade



– Invalidez permanente

– Morte


Principais críticas ao modelo processual:

• Foco principal na causa imediata

– Não permite compreensão da complexidade com inter-relações e interdependências dos elementos

– Ênfase nos aspectos estritamente biológicos da doença

• Não aprofunda a análise das condições sociais e estruturais da sociedade

• Problemas de aplicação do esquema a situações reais

– Dificuldade de distinção entre as fases

• Não leva em consideração os avanços das pesquisas epidemiológicas relacionadas aos fatores de risco

5-Modelo da Etiologia Social:

1. Relação entre agravos à saúde e processos sociais, econômicos e políticos

– Forte componente sócio-político

– Doença como conseqüência da estrutura social

2. Influência dos fatores comportamentais na etiologia

– Fatores de risco

– Responsabilidade individual

• Categorias da causação social:

– Causas sociais básicas

• Elementos sócio-estruturais da sociedade

• Classe, raça, sexo, educação

– Causas sociais próximas

• Vizinhança, migração, ambiente de trabalho

– Causas sociais mediadoras

• Apoio social, rede social, estado civil

• Níveis de manifestação do processo:

– Individual ou singular:

•Variações entre pessoas e pequenos grupos que diferenciam por atributos individuais (idade, sexo, religião, escolaridade,...)

– Do grupo social:

•Variações entre classes sociais (perfis de mortalidade e morbidade)

– Da estrutura social:

•Perfis de morbi-mortalidade peculiares de uma sociedade em relação a outras



Origens históricas da determinação social:

• Século XVIII, Europa Ocidental

– Medicina de Estado

• Alemanha – começo século XVIII

– Medicina urbana

• França – fins do século XVIII

– Medicina da força de trabalho

• Inglaterra – século XIX



Cenário de surgimento da determinação social:

• Crise econômica e política década de1960

• Diminuição do gasto social do Estado capitalista

Medicina curativa

– Altos custos

– Baixa eficácia

– Limitações nas explicações entre diferentes grupos sociais
Limitações da Determinação Social:

• As causas dos fenômenos relacionados à saúde e doença se reduz à explicação social.



6-Modelo da Visão Sistêmica:

Abordagem Sistêmica de Saúde:

• Conjunto de elementos conectados entre si por uma relação coerente

– estrutura organizada

• Cada sistema apresenta um nível de organização



Visão Sistêmica:

• Teoria Geral dos Sistemas (TGS)

• Bertalanffy (1975)

• Reorientação do pensamento científico a uma larga escala

• Compreensão das coisas:

– Interação dinâmica das partes na formação da totalidade em uma complexidade organizada

• Biologia

– organismo como uma totalidade ou sistema

– descoberta de princípios de organização em seus vários níveis

• Teoria surge em reação ao mecanicismo e reducionismo

• Pensamento mecanicista (isolamento das partes) ® insuficiente para atender

– Problemas teóricos das ciências bio-sociais

– Problemas práticos que surgem com tecnologia

• Visão reducionista

– Estudo de algo complexo deve ser realizado por intermédio do exame de suas partes constitutivas é denominada de reducionista

• Propriedade emergente

– “o todo é mais que a soma das partes”

– o comportamento de um elemento difere quando considerado fazendo parte do todo e quando é estudado isoladamente

• Um sistema pode ser definido como um complexo de elementos em interação e comporta-se como um todo, no qual as variações de qualquer elemento exercem influências sobre os outros

• Inter-relação entre as partes






Características do Modelo Sistêmico:

• Substrato ecológico com perspectiva sistêmica

• Engloba modelos anteriores

• Assinala que as causas das doenças podem estar em diferentes níveis de causalidade

• Desloca preocupações dos aspectos orgânicos individuais para outros aspectos

• Desafio: diálogo ciências da vida X ciências humanas

• Integração entre as ciências sob dimensão não usual

Interdisciplinaridade

• Sistema aberto – interação com o meio

• Amplitude – permite analisar situação-problema

• Limitação dos modelos explicativos tradicionais de não serem suficientes para atender a esta abordagem

Limitações do Modelo Sistêmico:

• Alta complexidade

• Muitos fatores envolvidos para a compreensão no estudo das relações externas de um sistema

• Se não for bem compreendido, analisado e interpretado pode tornar-se reducionista


Comparação entre os Modelos:

Cadeia de eventos

– Ordenamento de partes, sem interconexões

– Disposição linear e fechada

Modelos ecológicos

– Enfoca características de cada componente

História Natural

– Idéia de sucessão de estados em direção a transformação – evolução clínica

Modelos causais

– Enfatizam o fator de risco

Etiologia Social – Causalidade Social

– Desloca eixo de causalidade em direção às desigualdades sociais

Matriz Sistêmica

– Conjunto de elementos coordenados entre si

– Relação (síntese X fragmentação)

Conclusões:

• Diversas leituras sobre a saúde e doença

• Representação esquemática

• Ordena raciocínio para sistematização dos fatos conhecidos e para acomodação de novos conhecimentos

• Dimensões

– Dimensão estrutural (ponto de vista macro)

– Dimensão simbólica (perspectiva do indivíduo)

• Doença: experiência individual com caráter social.



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