V. Investigação clínico-laboratorial e decisão Terapêutica



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Encontro03.08.2016
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V. Investigação clínico-laboratorial e decisão Terapêutica
A avaliação clínico-laboratorial do hipertenso busca explorar as seguintes condições:

- Confirmar o diagnóstico;



        1. - Avaliar lesões em órgãos-alvo;

        2. - Avaliar o risco cardiovascular global;

        3. - Diagnosticar doenças associadas;

        4. - Diagnosticar a causa da HAS (quando secundária).



                  1. É feita através da anamnese, exame físico e exames complementares:



  • Anamnese:

- Sexo, idade, raça;

- Duração da moléstia, níveis aferidos, adesão ao tratamento;

- Sintomas de DAC, ICC, DAP, doença renal, diabetes e indícios de hipertensão secundária;

- Questionamento sobre os fatores de risco;

-História familiar: doença coronariana precoce (homens < 55 anos; mulheres < 65 anos),

morte súbita ou prematura em familiares próximos;

- Avaliação dietética;

- Medicamentos em uso;

- Atividade física.


  • Exame Físico:

- IMC.

- Circunferência abdominal.

- Fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária.

- Sinais vitais.

- Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de turgência jugular e

palpação de tireóide.

- Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo;

arritmias; 3ª bulha que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha

que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo; hiperfonese de 2ª

bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.

- Ausculta respiratória.

- Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose,

tumores e aneurismas.

- Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.

- Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e

pediosos.

- Exame de fundo de olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arterio-venosos

patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

- Exame neurológico sumário (anexo 7).

- Avaliação de edemas.




  • Exames complementares mínimos necessários (outros exames podem ser solicitados de acordo com o quadro clínico):

Sugere-se que os exames aqui discriminados façam parte da avaliação complementar inicial mínima de todo hipertenso:

  1. Potássio sérico (demais íons não contribuem na avaliação de rotina, sendo desnecessária a solicitação de ionograma completo)




  1. Creatinina sérica: clearance de creatinina a partir da dosagem sérica, aplicando-se a equação de Cockcroft-Gault:

Ccr ml/min = (140-idade) X peso ( X 0,85, se mulher) / 72 X Cr sérica (mg/dl)




  1. Glicemia de jejum




  1. Hemograma




  1. Ácido Úrico plasmático




  1. Colesterol total e frações e triglicérides

O LDL colesterol pode ser obtido pela fórmula:



Col LDL = Col Total – Col HDL – VLDL

VLDL = Triglicérides / 5






  1. Eletrocardiograma (ECG) basal




  1. Urina rotina


OBS: Se houver proteinúria na urina rotina, solicita-se a proteinúria de 24h. Caso negativo, solicita-se screening para microalbuminúria, com (relação albumina/cretinina na urina) em amostra isolada de urina ou microalbuminúria de 24 horas..


  • Ecocardiograma: O uso rotineiro da ecocardiografia é extremamente discutível, tendo em vista a limitação técnica em relação à reprodutibilidade dos resultados quanto à avaliação da massa ventricular e HVE em um mesmo paciente. A relação custo benefício desse estudo de forma rotineira não se justifica no hipertenso não complicado. Está indicado nos casos em que houver suspeita de ICC e nos casos em que, apesar de não haver sobrecarga ventricular esquerda ao ECG, o paciente apresentar 3 ou mais fatores de risco cardiovascular (o objetivo seria detectar a HVE). Não deverá ser utilizado para avaliações de regressão da massa ventricular.

Exames mais sofisticados, como para pesquisa de hipertensão secundária, devem ser reservados para pacientes com um potencial mórbido mais elevado e com indicação precisa, através de sinais clínicos sugestivos. Esses exames geralmente são solicitados na atenção secundária.

A avaliação laboratorial mínima necessária estará presente no prontuário eletrônico dentro de “exames do protocolo”. Caso sejam necessários exames adicionais, os mesmos poderão ser encontrados na relação dos demais exames disponíveis.

A estratégia terapêutica deverá ser individualizada de acordo com a estratificação de risco e a meta do nível pressórico arterial a ser alcançado.

Preconizam-se mudanças dos hábitos alimentares e mudança do estilo de vida (tratamento não-medicamentoso) para todos os pacientes, independentemente do risco cardiovascular.

Para indivíduos com PA limítrofe, são propostas apenas modificações no estilo de vida (MEV), sendo proposto tratamento medicamentoso para os indivíduos diabéticos e nefropatas.

Para indivíduos hipertensos no estágio 1, sugerem-se MEV por até 6 meses, adicionando-se tratamento medicamentoso se o alvo terapêutico não for atingido após esse período (exceto para aqueles de risco alto).

Para hipertensos de risco moderado ou alto, sugere-se tratamento medicamentoso associado a MEV desde o início.

A tabela abaixo resume o proposto:

Tabela V.1 – Decisão Terapêutica




Limítrofe

Hipertensão Estágio 1

Hipertensão Estágio 2

Hipertensão Estágio 3

Sem fatores de risco adicionais

MEV

MEV isolada por até 6 m + Tratamento Medicamentoso SN


MEV +

Tratamento Medicamentoso



MEV +

Tratamento Medicamentoso



1 a 2 fatores de risco adicionais

MEV

MEV isolada por até 6 m + Tratamento Medicamentoso SN

MEV +

Tratamento Medicamentoso



MEV +

Tratamento Medicamentoso



3 ou mais fatores de risco adicionais, LOA, CCA ou Diabetes

MEV +

Tratamento Medicamentoso



MEV +

Tratamento Medicamentoso



MEV +

Tratamento Medicamentoso



MEV +

Tratamento Medicamentoso




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