Variedades de depressão e a teoria da adaptaçÃo consideraçÕes psicoterápicas1 Ryad Simon2



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VARIEDADES DE DEPRESSÃO E A TEORIA DA ADAPTAÇÃO
CONSIDERAÇÕES PSICOTERÁPICAS1
Ryad Simon2

O honroso convite para proferir uma palestra sobre Depressão e a Teoria da Adaptação, que se originou a partir da EDAO (Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada), feito pela Direção da Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, coloca-me diante de uma situação que ambivalentemente procurei evitar e encarar durante anos e anos. Explico-me: Historicamente a EDAO começou a ser idealizada em 1970, a partir de uma necessidade de organizar, na função de coordenador, a triagem no Setor de Saúde Mental, do Serviço de Saúde dos Alunos, a cargo do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina. Os diagnósticos psiquiátricos não se aplicavam a uma população jovem e universitária. Diagnósticos como neurose, psicose, psicopatias, mal se adequavam a 1% ou 2% dessa população. Restavam 98% a 99% de “normais”; dentre os quais, não obstante, 10% a 20% tinham necessidade de alguma espécie de ajuda psicológica imediata. Como localizá-los? Daí desenvolveu-se um longo e minucioso trabalho de reflexão e experimentação, que resultou em meu livro “Psicologia Clínica Preventiva – Novos Fundamentos” (Simon,1989).

Assim, partindo do conceito geral de “Adaptação”, subdividido em quatro setores (afetivo-relacional, produtividade, sócio-cultural, e orgânico), os quais se avaliam por critérios de “Adequação”, conduzindo (na “Proposta de Reformulação da EDAO” – Simon, 1998) a cinco níveis de Adaptação (Eficaz [grupo 1], e Ineficaz: Leve [grupo 2], Moderado [grupo 3], Severo [grupo 4], e Grave [grupo 5] ). Cada um destes níveis pode comportar o estado de “Crise”, perfazendo 10 diagnósticos possíveis. Construí um sistema flexível, individualizado, mutável gradual ou bruscamente, porém distanciado da rigidez do diagnóstico psicopatológico clássico.(Para compreensão desses conceitos vide o livro acima citado.) Não importava apenas o diagnóstico psiquiátrico, mas avaliar o sujeito interagindo com suas circunstâncias (que chamei de “fatores”) internas e externas. É possível notar, a partir daí, a desatenção com o diagnóstico psicopatológico, que não me parece bem apropriado para a instauração de um sistema de prevenção populacional, por não comportar uma história natural da patologia.

Todavia, esse distanciamento entre os modelos diagnósticos sempre me causou um certo incômodo. Seria útil, mais coerente e enriqueceria o entendimento se pudesse ser estabelecida alguma ponte entre ambos. A maioria dos trabalhos que utiliza meu sistema diagnóstico mal se refere ao capítulo VI de meu livro supra citado, cujo título é “Variações Adaptativas e Prevenção Ampla”, no qual desenvolvo toda uma teoria da evolução da adaptação e prevenção correspondente. Considero essa teoria da evolução da adaptação uma “teoria de teorias”, isto é, uma espécie de “metateoria” que comporta a inclusão de qualquer teoria que procure classificar e compreender o comportamento humano. Assumindo-se as concepções que configuram qualquer indivíduo com sistema adaptativo prévio, dotado de fatores internos (positivos e negativos) interagindo com fatores externos (também positivos e negativos), pode-se – como exercício – substituir esses conceitos por equivalentes de teorias: comportamentais, cognitivas, de aprendizagem, psicodinâmicas, verificando-se evoluções compatíveis.

Assim, o convite para discorrer sobre “Depressão e EDAO” configurou-se-me um desafio e uma oportunidade de refletir sobre as interconexões dos dois critérios diagnósticos. Uma ocasião para tentar reduzir as distâncias, ou o “splitting”, para utilizar um conceito tão caro a Melanie Klein.

Vou começar apresentando uma definição de depressão, conforme meu

sistema diagnóstico adaptativo, de modo o mais simples e claro possível: depressão é o resultado de continuadas soluções pouco ou pouquíssimo adequadas3. Essa definição facilitaria muito a organização de projetos de pesquisa visando o estudo das depressões. Caberia indagar do por que das contínuas soluções pouco ou pouquíssimo adequadas. A resposta viria através da teoria psicanalítica das fixações extensas nas posições psicóticas e neuróticas infantis, como apresentarei adiante. Todavia, na entrevista psicológica o que emerge é o modo de adequação do sujeito. A avaliação desse comportamento é que seria a base para a pesquisa, ou o diagnóstico adaptativo. A fundamentação do comportamento pouco ou pouquíssimo adequado é suposto através da teoria psicanalítica. (ou de qualquer outra teoria que pretenda explicar o comportamento, de vez que, como aventei anteriormente, a teoria da adaptação é uma metateoria).

Vamos ver como desenvolver essa proposição. A concepção de Adequação

aplica-se ao conjunto de respostas para as exigências colocadas pelas realidades interna e externa, respostas essas susceptíveis de avaliação por três requisitos: 1º) a resposta soluciona o problema; 2º) a solução pode ou não ser gratificante; 3º a solução pode ou não gerar conflito (intrapsíquico ou ambiental). Considero “Adequada” a resposta que atende aos três requisitos. (Por exemplo, para responder às exigências “afetivo-relacionais”, o sujeito pode: solução – casar-se, ou namorar; sentir-se gratificado na relação com a parceira; não sentir conflito interno nem com o ambiente externo.). “Pouco Adequada”, quando a resposta soluciona o problema, mas: a) é gratificante, porém conflitiva (Tomo como exemplo um matrimônio pouco satisfatório, em que o sujeito encontra uma amante – portanto satisfaz-se – mas cria conflito com a esposa; ou com a consciência moral); ou b) a resposta é pouco gratificante, mas não traz conflito (Por exemplo, insatisfação com a esposa, mas prefere não prevaricar, nem terminar o casamento por convicção religiosa). “Pouquíssimo Adequada”, quando a solução, além de não ser gratificante, é também conflitiva. (No exemplo considerado, não estar bem com a esposa, e não se decidir entre permanecer casado ou divorciar-se.)

Para se avaliar a adequação das respostas é preciso que elas solucionem o problema vital do sujeito naquele momento. Respostas descoordenadas, incoerentes, desencontradas, não são consideradas soluções para o problema vital, e geralmente refletem a existência de “Crise Adaptativa”. As crises adaptativas, devido à tensão e sofrimento que acarretam, não são suportáveis por muito tempo. Se o sujeito está a braços com necessidade vital cuja solução não é encontrada, pode ver-se mergulhado numa crise adaptativa que desencadeia um estado de “depressão reativa aguda”. Se o sujeito tem o diagnóstico de “Adaptação Ineficaz Severa” ou “Grave”, caso em que, pela teoria da evolução da adaptação, predominam os fatores internos negativos sobre os positivos (por exemplo, pouca tolerância a frustração e a angústia, voracidade excessiva) combinados com fatores externos predominantemente negativos (parentes ou parceiros pouco continentes, egocêntricos, insensíveis, invejosos, provocadores) a ausência de solução para um problema vital (por exemplo, fuga do marido) agravada por respostas desconexas que intensificam a crise adaptativa (por exemplo, busca atarantada de parceiros, promiscuidade, alcoolismo agudo) podem impelir a pessoa a um estado de depressão reativa aguda, com tentativa de suicídio, no anseio de escapar de tensão dilacerante. As tentativas de suicídio não provocadas por situações de crise ocorrem em “quadros depressivos crônicos4. As “soluções pouco” ou “pouquíssimo adequadas” perpetuam-se, avolumam-se, a tal ponto que um sujeito com “Adaptação Ineficaz Severa”, descamba para uma “Adaptação Ineficaz Grave”. (Por exemplo, sujeito trabalha em pequenas ocupações ocasionais, mal remuneradas, aleatórias, desconfia que sua companheira o trai de longa data, seus filhos o desrespeitam, internamente tem forte inibição da agressividade, pouca auto-estima, sofre privações materiais e afetivas, acumula frustrações e humilhações, a depressão aprofunda-se e tira-lhe o ânimo para o trabalho. Quanto menos ganha mais é maltratado, embriaga-se e se auto-deprecia, até o momento de se perguntar de que vale viver.) O acúmulo de soluções pouquíssimo adequadas pode levar uma pessoa a um estado depressivo crônico tendendo ao suicídio.

Muitos autores científicos e cronistas de costumes têm chamado a depressão de “mal do século”, dado o grande número de pessoas acometidas desse mal. Penso que se trata de uma falta de perspectiva histórica do ser humano, e de uma falta de visão da evolução da adaptação do indivíduo desde a infância à velhice, independentemente do período histórico. Segundo minha teoria da evolução da adaptação, ao nascer, os fatores internos e externos são geralmente positivos. O sujeito possui exuberante força de vida e oportunidades externas favoráveis. Isso se mantém no adulto jovem, desde que o interjogo de fatores não descambe para o negativo. Porém, à medida que os anos passam, as forças de vida reduzem-se e vão sendo equiparadas às forças de morte, o vigor físico e psíquico debilita-se. Os fatores externos positivos vão se reduzindo, ocorrem perdas afetivas e materiais, as quais, não sendo repostas, dificultam o encontro de soluções adequadas. Avolumam-se soluções pouco adequadas, as quais, por definição, incrementam a possibilidade de quadros depressivos. Com o passar dos anos fica cada vez mais difícil ao indivíduo sustentar uma adaptação eficaz. As depressões seriam o corolário das adaptações ineficazes. Talvez seria correto formular a proposição: quanto menos eficaz a adaptação, maior o halo depressivo. E assim, estabelecendo uma proporcionalidade direta entre aumento de soluções pouco adequadas, e aumento da depressão5 creio estar diminuindo o fosso entre meu sistema diagnóstico operacionalizado e o sistema diagnóstico psicopatológico. Portanto suponho ser correto afirmar que em vez da depressão ser “o mal do século”; ela foi o mal de todos os tempos; apenas, atualmente, estaria sendo melhor diagnosticada.

Procurando desenvolver uma visão mais sistematizada dos grupos depressivos, utilizando a abordagem da Teoria da Evolução da Adaptação, destacaria dois grupos:




  1. depressão reativa



2) depressão crônica, com dois sub-grupos:

2-a)depressão neurótica

2-b)depressão psicótica, com dois tipos
2-b-1)maníaco-depressivo
2-b-2)esquizo-afetivo.


  1. Depressão Reativa: Inclui mais freqüentemente, mas não só, indivíduos dos três grupos adaptativos 1, 2 e 3, respectivamente os adaptados eficazes, ineficazes leves, e os ineficazes moderados, que estejam enfrentado “situações – problema 6 utilizando soluções pouco ou pouquíssimo adequadas. (Indivíduos dos grupos 4 e 5, respectivamente adaptados ineficazes severos e ineficazes graves, podem eventualmente apresentar depressão reativa ante uma situação—problema – desde que essa não evolua para crise – sobrepondo-se a uma “depressão crônica”.) Alguns exemplos para ilustrar o conceito de depressão reativa: Setor afetivo-relacional: sujeito não consegue evitar que a namorada leve adiante projeto de pôr fim ao namoro, apresentando, em virtude de não encontrar solução adequada, depressão reativa. Setor produtividade: sujeito desempregado, deprimido por estar sendo recusado pela enésima vez no recrutamento. Setor sócio-cultural: criança negra sendo perseguida em escola aristocrática na qual foi matriculada por vaidade dos pais adotivos. Setor orgânico: pessoa muito obesa deprimida por estar sendo submetida a uma dieta que a deixa famélica.




  1. Depressão Crônica: Incluiria mais freqüentemente pessoas dos grupos 4 e 5, respectivamente adaptados ineficazes severos, e graves. (do grupo das depressões psicóticas) e 2 (raramente) e 3 (geralmente) respectivamente adaptados ineficazes leves, e moderados (do grupo das depressões neuróticas). Aqui seria necessária uma incursão na teoria da adaptação e na teoria psicanalítica. A teoria da adaptação propõe que a adaptação é o resultado de um interjogo entre fatores internos (psico-orgânicos7)e externos – interpessoais , econômicos, geográficos (incluiria o setor da produtividade) e sócio-culturais. A teoria psicanalítica, principalmente apoiada nas contribuições de Melanie Klein (1935, 1940, 1946 e 1952), propõe que o primeiro ano de vida é fundamental na estruturação e evolução da personalidade da criança e do adulto. O bebê, auxiliado por um ambiente propício, e contando com recursos hereditários favoráveis (predomínio do instinto de vida sobre o instinto de morte, força do ego para suportar angústia e frustração) encontra soluções adequadas para ultrapassar com segurança os períodos correspondentes ao estabelecimento das posições esquizo-paranóide e depressiva. O equipamento para solucionar adequadamente problemas propostos pelas necessidades e desejos, acompanhado por objetos internos bons firmemente estabelecidos no ego (Klein, 1940), constituem os fatores internos positivos primoridiais. Podemos admitir aqui, desde o início da vida, pela teoria da adaptação, o interjogo entre fatores internos positivos interagindo com fatores ambientais também predominantemente positivos. Segue-se o período da neurose infantil, e, superada esta, apresentam-se condições para uma evolução psiquicamente saudável. Todavia, por fatores internos (hereditários: por exemplo, excesso de destrutividade, pouquíssima tolerância a frustração e angústia), combinada com fatores externos desfavoráveis (por exemplo, mãe geralmente ausente, ou pouca tolerância a sentimentos de culpa, e identificações projetivas do recém nascido – pouca capacidade de “reverie” – Bion, 1962) resultam soluções pouquíssimo adequadas por parte do bebê, acarretando extensas e intensas fixações nas posições esquizo-paranóide e depressiva. Esse conjunto de tendências a soluções pouco ou pouquíssimo adequadas, acompanhadas de objetos internos persecutórios ou idealizados, formam “organizações patológicas” (Steiner, 1987) que adquirem autonomia e independência quanto às intervenções diretas do ambiente, constituindo-se em fatores internos negativos primoridiais. Daqui resultam dois tipos de depressão psicótica:


2-b-2) Depressão psicótica de tipo esquizo-afetivo: Predominam relações de objeto parciais, geralmente fragmentados, angústias de aniquilamento do próprio self e dos objetos. Os objetos são geralmente maus ou persecutórios, a realidade psíquica é dominada por fantasias destrutivas, as quais, por identificações projetivas, criam relações de objeto narcísicas, tornando dificilmente distinguíveis os objetos dos mundos externo e interno. As defesas: cisão, negação, destruição do perseguidor, idealização, não favorecem a percepção da realidade objetiva. A vivência de angústia de aniquilamento iminente, incessante, cria um estado depressivo que Bion (1963) propôs: “deprimido pela perseguição e perseguido pela depressão”. Prefiro adotar a primeira parte da frase como mais adequado ao paciente esquizo-afetivo: “deprimido pela perseguição”, reservando a segunda parte para o paciente maníaco-depressivo.. A pessoa com tais fatores internos interage confusamente com os fatores externos, encontrando soluções geralmente pouco ou pouquíssimo adequadas. As características da personalidade esquizo-afetiva são as de usar a fragmentação do objeto e da própria capacidade de percepção para se livrar de frustração e angústia, dificultando o contato com a realidade externa; e enfrentar o perseguidor aniquilando-o, com o que cria um círculo vicioso de agressão e perseguição, tornando o perseguidor cada vez mais temível. A preservação da capacidade de amar, apesar de tantos ataques ao objeto; e a impossibilidade de deter a destrutividade, inclinam a uma retirada do contato com o mundo externo, favorecendo o autismo. Com tantas falhas de adequação resulta um estado depressivo crônico, dificilmente reversível. A parte não-psicótica da personalidade (Bion, 1957) dá-se conta dos danos causados ao próprio ego, gerando dolorosos sentimentos de culpa (Klein, 1960).
2-b-1) Depressão psicótica de tipo maníaco-depressivo: Devida a fortes fixações na posição depressiva infantil. A personalidade já alcança uma forma de estruturação baseada em identificações com objetos totais. Todavia, devido a freqüentes investimentos destrutivos, os objetos amados não se estabelecem firmemente no mundo interno, estando constantemente ameaçados de desaparecer: apresentam-se moribundos ou mortos. A fragilidade do objeto bom não favorece um desenvolvimento seguro do ego. O bebê experimenta agudos sentimentos de angústia depressiva (medo da perda do objeto amado). Os objetos maus da posição anterior continuam atuantes, provocando também angústias persecutórias. Ao lado disso, são experimentados dilacerantes sentimentos de culpa pelos ataques de ódio que produzem estrago irreversível no objeto amado. Alternam-se momentos de reparação onipotente do objeto destruído, constituindo períodos maníacos, que não se sustentam. Na frase acima citada de Bion, designaria o paciente como “perseguido pela depressão”, devido a uma culpa insanável que emana de objetos idealizados atacados e que nunca desistem das acusações de maldade e ingratidão do ego por sua crueldade com os objetos amados. Esmagado por uma culpa persecutória implacável, as tendências e atos suicidas estão sempre presentes. Essas fixações infantis vão alicerçar o desenvolvimento posterior da personalidade, atuando como fatores internos negativos. As características de organização da personalidade baseada nas fixações da posição depressiva são a tendência a criar relações interpessoais conformando um ciclo vicioso de agressão, culpa, fracasso da reparação (dada a extensão do estrago ao objeto) e mais culpa. Quando mais tarde confrontado com situações externas de perdas (invalidez ou morte de entes queridos, prejuízos de variada espécie), esses fatores externos negativos freqüentemente desencadeiam estados de “luto patológico” que não se revertem facilmente. Instalam-se formas de adequação que propendem a soluções pouco ou pouquíssimo adequadas; seja porque guiadas inconscientemente pela necessidade de punição, seja porque propelidas por fantasias inconscientes de reparação maníaca.
2 a) Depressão neurótica: Difere dos quadros anteriores – maníaco-depressivo e esquizo-afetivo – pela menor extensão e profundidade das fixações nas posições esquizo-paranóide e depressiva. Todavia, essas fixações constituem núcleos de conflitos inconscientes, que funcionam como fatores internos negativos, conforme a teoria da adaptação. Favorecem a formação de traços de caráter masoquista. Em interação com os fatores externos, esses fatores internos depressivos estimulam uma reação paradoxal. Se ocorrem bons acontecimentos externos (fatores externos positivos), ou, se o indivíduo consegue encontrar soluções adequadas, com conseqüentes melhores resultados práticos, este corre o risco de deprimir-se. Compreende-se esse resultado desconcertante a partir da contribuição de Freud em seu artigo de 1916: Alguns tipos caracterológicos encontrados no trabalho psicanalítico, ao se referir a “aqueles que fracassam diante do êxito” (o êxito representaria a vitória sobre a competição com o pai, provocando uma retaliação castradora). E ainda, pelo aprofundamento metapsicológico oferecido por Freud em seu interessante artigo de 1924: “O problema econômico do masoquismo” explicando a necessidade de punição por um sentimento de culpa inexorável originado de um superego impregnado de instinto de morte, que não permite a remissão da culpa, não consentindo na libertação do remorso nem a cura do sofrimento psíquico, inviabilizando os esforços terapêuticos, donde emanou o conceito de “reação terapêutica negativa”.


Importância do Setor Or (orgânico) para o psicólogo no hospital


O psicólogo que trabalha no hospital e cuida de pacientes com problemas orgânicos precisa estar atento à interação depressão-doença / doença-depressão.



Doença-depressão: O aparecimento das manifestações sintomáticas da doença constitui uma situação problema no setor Or (orgânico) da adaptação. Se essa situação é resolvida com soluções pouco ou pouquíssimo adequadas, a depressão reativa se instala. Por exemplo, sujeito com cardiopatia se automedica, ou não segue as prescrições, ou procura curandeiros. O quadro se agrava, com exacerbação dos sintomas, instala-se reação depressiva por culpa pelas soluções pouco adequadas, e medo de morrer.

Depressão-doença: Mas a anamnese pode mostrar que antes da eclosão do quadro clínico orgânico podia estar em curso uma depressão reativa – por conta de situações-problema resolvidas com pouca adequação. Ou uma depressão crônica (neurótica ou psicótica) ser acentuada, sobrepondo-se a ela uma depressão reativa em virtude de soluções pouco adequadas para situações-problema surgidas no presente. Por exemplo, uma senhora deprimida, que vive sozinha, apiada-se da nora cheia de filhos que foi abandonada pelo marido. A vinda das crianças mal educadas e destrutivas começa a irritar a paciente, provocando uma depressão reativa, por conta da solução pouco adequada. A depressão reativa, contribuindo para a queda das resistências orgânicas, abre as portas para a aparição de patologia pulmonar grave. A própria incidência da doença pode ser um fator de agravamento da depressão prévia. Se as soluções adotadas para lidar com a doença também forem pouco adequadas, instala-se um circulo vicioso progressivo:
depressão  doença  depressão  + doença
que precipita o óbito.

Assim, o psicólogo trabalhando no hospital, ficando alerta para as soluções pouco adequadas do paciente, indutoras de depressões reativas precedendo as manifestações clínicas; ou à depressão reativa provocada pela irrupção ou cronificação da doença, conseguirá organizar um projeto de psicoterapia breve com mais consistência.




CONSIDERAÇÕES PSICOTERÁPICAS


Em meu artigo “Concordâncias e divergências entre psicanálise e psicoterapia psicanalítica” Simon, 1999) ponderei que nem todos os pacientes precisam da mesma psicoterapia psicanalítica. Separei duas formas de psicoterapia psicanalítica: psicoterapia psicanalítica para quadros medianos, indicadas para pacientes dos grupos 1, 2 e 3, de minha Escala Diagnóstica; e psicoterapia psicanalítica para quadros graves, indicadas para os pacientes dos grupos 4 e 5. Os pacientes dos grupos 4 e 5 geralmente apresentam extensas e profundas fixações nas posições esquizo-paranóide e depressiva, segundo a teoria da adaptação. Esses fatores internos negativos, estruturais, que, por se cristalizarem em núcleos rígidos, autônomos8, adquirem uma independência com relação às mudanças ambientais, ficam inacessíveis a modificações externas, ou influências mais superficiais, propiciadas por psicoterapias suportivas ou psicoterapias breves. Esses fatores internos negativos (provenientes das referidas fixações nas posições psicóticas infantis), por estarem inconscientemente dinamizados por impulsos e fantasias que obedecem à realidade psíquica, em detrimento da realidade externa, provocam tendências para soluções pouco ou pouquíssimo adequadas. Para tentar modificar essas tendências que sustentam a adaptação ineficaz, faz-se necessária uma abordagem psicoterápica psicanalítica que promova ampla reestruturação da personalidade, através da remoção das fixações psicóticas. A psicoterapia e o psicoterapeuta agem como fatores externos positivos, que são introjetados pelo paciente e se confrontam e superam os fatores internos negativos. O psicoterapeuta servindo como modelo para introjeção (Strachey, 1934), através da perseverança, capacidade de conter a destrutividade sem revidar, mantendo confiança nas forças de vida do paciente (fatores internos positivos) e esperança de que este supere as forças de morte (fatores internos negativos), gradualmente vai fomentando mudanças do ego e do superego deste. As intervenções do terapeuta revelando respeito ao senso de realidade vão funcionando como fator de aprendizado na formação de novos valores e opções de vida, incrementando a escolha de soluções adequadas para os problemas vitais. A substituição de soluções pouco ou pouquíssimo adequadas por outras adequadas, contribui para maior satisfação nas situações atuais, diminuição do conflito intrapsíquico e ambiental, e conseqüentemente do sofrimento devido aos quadros depressivos.


Psicoterapia Psicanalítica para Depressões Psicóticas
As extensas e profundas fixações nas posições psicóticas infantis, como foi visto, constituem núcleos rígidos e inacessíveis a influências ambientais superficiais. A psicoterapia psicanalítica para quadros graves coloca o psicoterapeuta diante do método de trabalho predominantemente na transferência. Teria de promover e posteriormente remover a “neurose de transferência” (Freud, 1914) e principalmente a “psicose de transferência” (Rosenfeld, 1965). Esse trabalho com pacientes ineficazes graves, que sofrem uma forte regressão na psicose transferencial, representam um pesado fardo emocional para o psicoterapeuta psicanalista. A própria análise do psicoterapeuta precisa ter alcançado níveis psicóticos¸ para que este possa se familiarizar com o funcionamento mental de pessoas com adaptação ineficaz severa e grave E, através do contato analítico com sua “parte psicótica da personalidade” (Bion, 1957), estar em condições de – primeiro, conter; e, segundo, compreender as manifestações psicóticas do paciente, para que possa comunicá-las empaticamente, com toda a sensibilidade e cuidado necessários. Além da análise pessoal em níveis profundos, o psicoterapeuta deve fazer um treinamento especial para análise de psicóticos, recorrendo a estudos e supervisões não encontráveis nos cursos de formação básica em psicanálise e psicoterapia psicanalítica. Depois de tudo, o psicoterapeuta precisa ter um tipo de personalidade capaz de suportar a frustração de, com imenso esforço e sacrifício, a longo prazo, alcançar resultados terapêuticos limitados.

É possível notar que, para realizar um trabalho psicoterápico psicanalítico para quadros graves, com intuito de mudança das estruturas psicóticas que sustentam fatores internos negativos, é necessário contar com quatro e até cinco sessões semanais. Isso para reduzir o risco de acting outs devidos a intensas angústias e impulsos transferenciais. Os quais, não sendo contidos na relação terapêutica, transbordam para relações exteriores à situação analítica. Para psicoterapeutas psicanalistas que não tenham todo o preparo necessário para trabalho constante na psicose de transferência, ou pacientes que não tenham motivação ou até mesmo condições mínimas para estabelecer uma aliança terapêutica, o modelo de trabalho seria o da psicoterapia psicanalítica para quadros medianos (vide a seguir). E, freqüentemente, combinado com acompanhamento psiquiátrico, recorrendo a psiquiatra de sua confiança. Algumas vezes será necessário utilizar atendimento familiar, para obter compreensão e colaboração no processo psicoterápico.



Psicoterapia Psicanalítica para Depressões Neuróticas
Indivíduos com Adaptação Ineficaz Moderada ou Severa podem conter alguns núcleos inconscientes devidos a fixações não muito extensas nas posições esquizo-paranóides e depressiva. Teriam superado, mas com resquícios não resolvidos, conflitos das posições psicóticas infantis. Essas fixações pouco extensas, contudo, formam complexos inconscientes que se constituem em fatores internos negativos, que também se cristalizam e adquirem autonomia dentro da personalidade, influindo na tendência para soluções pouco ou pouquíssimo adequadas, acarretando perda da eficácia adaptativa. É mais freqüente encontrar indivíduos dos grupos 2 e 3 entre os que apresentam depressão neurótica. Por conseguinte, tais núcleos, sendo inatingidos por abordagens psicoterápicas mais superficiais, requereriam tratamento psicoterápico mais profundo. Distúrbios ligados à fase genital infantil (Freud, 1905), acarretam conflitos entre id e superego, que o ego não consegue resolver com soluções adequadas. Por exemplo, refletem-se tais conflitos no setor afetivo-relacional através de sintomas de frigidez parcial ou total, dificuldades de manter a ereção, ou insatisfação orgástica (Reich, 1935). No plano interpessoal, escolha de parceiro segundo um modelo rigidamente edipiano, que satisfaz o id mas contraria o superego. Os atritos e insatisfações contínuas, decorrentes de soluções pouco ou pouquíssimo adequadas, vão provocando um quadro crônico depressivo, de tipo neurótico: infelicidade, pessimismo, desesperança, tristeza permanente, distúrbios do sono e do apetite. Designo como depressão neurótica porque, devido à relativamente menor extensão das fixações psicóticas, as áreas de funcionamento do ego ligadas a soluções de problemas que não envolvem conflitos edipianos, tendem a encontrar respostas mais adequadas. Por essa razão, também, a capacidade do paciente para colaborar é muito maior. Além do que, as áreas conflitivas inconscientes são mais superficiais e localizadas do que nos quadros psicóticos. Devido a que os complexos inconscientes são mais acessíveis, localizados em núcleos conflitivos mais nítidos, seria possível trabalhar psicoterapicamente em níveis menos profundos. Isso permitiria utilizar o método que designei (Simon, 1999) de “psicoterapia psicanalítica para quadros medianos. Ou seja, evitar insistir nas interpretações transferenciais, preferir interpretações extra-transferenciais para não estimular o desenvolvimento da neurose de transferência, cuja intensificação complicaria e prolongaria desnecessariamente o processo psicoterápico. Não haveria necessidade de favorecer a neurose de transferencia visto serem de pouca monta as fixações psicóticas, dispensando-se alcançar alterações amplas na estrutura da personalidade. A técnica seria a de assumir uma postura mista no desenvolvimento das sessões: no início da sessão, deixar o material fluir pela associação livre, acompanhando-o pela atenção livremente flutuante do psicoterapeuta; e, uma vez identificado um tema importante, agir circunscrevendo-o, e dirigir a atenção do paciente para esse ponto, interpretando as resistências que tenderiam a contorná-lo. Interpretar a transferência negativa quando esta colocar em risco a aliança terapêutica. Tratando-se de neurose depressiva, não perder de vista a necessidade do paciente de procurar punição e recusar alívio para o sofrimento. Adotando o método da psicoterapia psicanalítica para quadros medianos: evitando a evolução da neurose transferencial, e não interpretando freqüentemente em nível psícótico, para evitar regressão acentuada, bastariam duas sessões semanais para alcançar um resultado satisfatório em tempo relativamente curto – entre dois a cinco anos na maioria dos casos.

Psicoterapia Breve nas Depressões Reativas



Em meu artigo Do diagnóstico à psicoterapia breve (Simon, 1996) salientei a importância do setor afetivo-relacional sobre os demais setores da adaptação no conjunto da eficácia adaptativa do indivíduo. Cheguei a propor um esquema gráfico que facilita a localização das situações-problema e posterior planejamento da psicoterapia breve9. Nesse gráfico, que é constituído de dois círculos concêntricos, o setor afetivo-relacional ocupa o círculo central, e no círculo envolvente situam-se os demais setores adaptativos: produtividade, sócio-cultural e orgânico. Com esse artifício podem-se visualizar interações setoriais “radiais” e “colaterais” das situações-problema, permitindo distinguir a situação-problema nuclear e o encadeamento das situações-problema resultantes da primeira. Desse modo, se é iniciado o processo psicoterápico a partir de uma situação-problema “não-nuclear”, o andamento é pouco eficiente. Mas se o processo psicoterápico inicia-se pela situação-problema nuclear, o resultado é mais amplo, e as situações-problema dependentes resolvem-se mais rapidamente. Por exemplo, suponhamos um sujeito que tinha um bom trabalho numa indústria de autopeças, e que ficou desempregado porque a empresa fechou devido a crise econômica no setor. Premido pela necessidade de arranjar algum emprego para sustentar a família, não conseguindo recolocação em curto-prazo, aceita logo um trabalho como ascensorista. O trabalho repetitivo e sem desafios, além de remunerá-lo mal, deixa-o muito desgostoso. A pouca remuneração do trabalho faz com que renda familiar caia, e os filhos queixam-se da mãe pela queda do nível de vida, e esta descarrega a pressão dos filhos sobre o marido. As relações entre o sujeito e a esposa vão se deteriorando, multiplicam-se as agressões e o distanciamento afetivo e sexual se amplia. O sujeito, deprimido pelas condições familiares conflitivas, procura ajuda psicológica. Temos aqui pelo menos duas situações-problema: uma no setor afetivo-relacional, outra no setor da produtividade. Se o psicoterapeuta começar a investigar com o paciente as dificuldades do setor afetivo-relacional – atritos com a esposa e os filhos – o alcance da ação terapêutica será menor e mais demorado. Mas seria mais concordante com a perspectiva histórica considerar que a situação-problema nuclear está no setor da produtividade, visto que a relação familiar começou a piorar com a queda no rendimento econômico. E ainda, que o tipo de trabalho que o sujeito exerce – comparado ao anterior – era por si só deprimente. Assim sendo, a escolha de iniciar a psicoterapia breve pelo setor da produtividade teria maior possibilidade de melhorar os ganhos, a auto-estima do sujeito, e, por extensão, diminuir os conflitos domésticos do setor afetivo-relacional. O trabalho psicoterápico no setor da produtividade poderia ser o de estimular o paciente a voltar a procurar emprego numa atividade mais condizente com sua capacidade e seu gosto. Isso talvez se conseguiria pela reciclagem de sua experiência profissional, ou recolocação menos apressada e angustiada, que o havia levado a aceitar o primeiro emprego que apareceu.

Portanto, quando a depressão é reativa , devida a soluções pouco ou pouquíssimo adequadas, e as situações-problema estão acessíveis, a psicoterapia breve seria a intervenção preferida. E isso principalmente nos grupos em que a adaptação é eficaz, ineficaz leve ou moderada; porque os fatores internos positivos predominam sobre os negativos – grupos adaptativos 1 e 2 – ou pelo menos se equivalem – grupo 3 (vide capítulo VI de Psicologia Clínica Preventiva – Simon, 1989). O predomínio dos fatores internos positivos facilitaria ao paciente aproveitar as contribuições do psicoterapeuta e modificar mais rapidamente as soluções pouco ou pouquíssimo adequadas.

Além disso, um outro elemento psicoterápico que tenho estudado e tem sido útil na evolução da psicoterapia breve, e que chamei de “interpretação do inconsciente intelectualizada10, pode aumentar a eficácia e até mesmo o alcance da psicoterapia breve. Ou seja, quando, pela história de vida do paciente, é possível inferir teoricamente algum tipo de conflito inconsciente que estaria dinamizando as ações atuais e induzindo soluções pouco adequadas, o psicoterapeuta formula uma hipótese dessa dinâmica e a comunica ao paciente. Este, de posse dessa interpretação intelectualizada, vai associando sobre ela entre uma sessão e outra (o intervalo entre as sessões de psicoterapia breve é de uma semana). Quando a interpretação é plausível, ocorre um processo de associação progressivo, produzindo reminiscências, correlações e insights. O sujeito começa a ter uma compreensão mais ampla e profunda dos motivos das soluções pouco adequadas, favorecendo uma reviravolta nas soluções ligadas às situações-problema.

A depressão reativa pode se sobrepor a um processo de depressão crônica. Acontecimentos recentes convertem-se em situações-problema chegando a provocar uma sobrecarga de soluções pouquíssimo adequadas. O sujeito que já era cronicamente deprimido pode se converter em agudamente deprimido. Os riscos de atuações auto e hetero-destrutivos se acentuam. Nessas condições, uma intervenção psicoterápica breve seria de grande valia. Estamos falando de pessoas dos grupos 4 e 5, cuja adaptação é bastante ineficaz. Muitas vezes a internação é desejável. Mas logo em seguida é necessário intervir para ajudar a corrigir os desacertos de más soluções para as situações-problema. Desse modo, a depressão crônica não será removida, mas os efeitos da depressão aguda podem ser superados. Será necessário geralmente medicação e acompanhamento familiar. Mas as atuações mais destrutivas seriam contidas, aliviando-se a profunda dor e desespero que induzem a soluções extremas.



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Em minha teoria da adaptação o homem é o principal agente de seu infortúnio ou de sua felicidade. Ele não é o espectador passivo das forças do destino. Pela escolha de soluções adequadas ou pouco adequadas ele constrói seu paraíso ou seu inferno.



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R E S U M O
O estudo das convergências entre variedades de depressão e a teoria da adaptação de R. Simon permite a aproximação entre a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO) e a classificação psiquiátrica tradicional. Compara-se depressão, em termos da teoria adaptativa, com as variedades: depressão reativa e depressão crônica. Esta última subdivide-se em dois grupos: neurótica e psicótica; e a depressão psicótica nos tipos maníaco-depressivo e esquizo-afetivo. A depressão reativa é induzida por soluções pouco ou pouquíssimo adequadas para situações-problema atuais. Para lidar com as depressões reativas utiliza-se a técnica da psicoterapia breve operacionalizada (a ser divulgada). As depressões crônicas, baseadas em fixações nas posições evolutivas esquizoparanóide e depressiva infantis, de Melanie Klein, constituem, pela teoria da adaptação, fatores internos negativos que se cristalizam e adquirem independência das influências diretas ambientais, e só podem ser removidas por psicoterapia psicanalítica. É apresentada uma seção sobre o psicólogo no hospital, abordando o tema doença/depressão – depressão/doença, que pode criar um círculo vicioso progressivo levando ao óbito
UNITERMOS: depressão e adaptação; depressão e EDAO; teoria da adaptação e depressões; psicoterapia breve e psicanalítica nas depressões; psicólogo hospitalar e as depressões.


A B S T R A C T


Studying convergencies between varieties of depression and the theory of adaptation it follows an aproximation between Adaptive Diagnostic Scale Operationalized (ADSO) and traditional psychiatric classification. Depression was defined in terms of adaptation theory, with varieties: reactive depression and chronic depression. The later subdivides in two groups: neurotic and psychotic; and psychotic depressions in manic-depressive and schizo-affective types. Reactive depression is induced by inadequate or very inadequate solutions to actual problem-situations. To deal with reactive depressions is utilized the technique of brief psychotherapy operationalized (to be published). Chronic depressions, are based on fixations on infantile schizoparanoid and depressive positions presented by Melanie Klein. Those fixations forms the basis for internal negative factors. In accordance with the theory of adaptation they crystallize, acquire independence from external direct influence and could only be removed by psychoanalitic psychotherapy. It was presented a section about the psychologist in hospital, bringing the theme disease/depression – depression/disease, that could create a vicious circle develloping progressivelly to death.
UNITERMS: depression and adaptation; depression and ADSO (Adaptive Diagnostic Scale Operationalized); theory of adaptation and depression; psychoanalytic and brief psychotherapies of depression; hospital psychologis and depression.

1 Apresentada aos psicólogos e estagiários da Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Centro de Convenções Rebouças, S.Paulo, em 24-03-2000.

2 Professor Titular do Depto Psicologia Clínica – Inst. Psicologia USP.

3 Em particular, a depressão pode ser reativa aguda a uma situação de crise adaptativa – na qual ainda não foi encontrada solução para um problema vital. Não seria o caso de “continuadas soluções . . .“, mas de um estado crítico. Vide adiante o conceito de “depressão aguda”.

4 Adiante me deterei nas definições de grupos e tipos de depressão.

5 Respeitando as diferenças qualitativas dos quadros depressivos devido a especificidades entre quadros reativos e crônicos, vide adiante.

6 Defino “situações—problema” como devidas a um conjunto de fatores ambientais, existentes no presente, interagindo com fatores intrapsíquicos, provocando respostas pouco ou pouquíssimo adequadas, podendo causar “crise adaptativa” ou deterioração progressiva da adaptação existente.

7 Evito a designação “psicossomático”, por causa de sua penumbra de associações. Prefiro “psico-orgânicos”, por considerar que os fatores internos compreendem as estruturas mentais (id, ego e superego), apoiadas numa estrutura orgânica (anatômico-fisiológica).

8 Vide os conceitos de “organizações patológicas defensivas” de Rosenfeld (1987) e Steiner (1988)

9 Estou atualmente cogitando de escrever um livro sobre um modelo específico de psicoterapia breve que denominei :psicoterapia breve operacionalizada

10 Freud, num artigo de 1910 – “Análise silvestre” – condena a interpretação precoce do inconsciente porque pode despertar muita angústia e ser recusada pelo paciente, além de aumentar, em vez de diminuir as resistências à liberação do reprimido. Todavia, Freud também, 27 anos depois, em “Construções em análise”, assevera que quando não é possível recuperar as reminiscências de situações que provocaram o conflito inconsciente, recomenda fazer uma “reconstrução” das prováveis situações que geraram o problema. E admite que, se estas forem plausíveis, ou verossímeis, têm possibilidade de produzir efeito psicoterápico equivalente ao das interpretações transferenciais.





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