Vestibulopatias periféricas vertigem



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Vasodilatadores diretos

Provocam relaxamento das células musculares lisas dos vasos, principalmente na microcirculação.



Ácido Nicotínico (Gaba®): 11mg 1-3cp de 8/8h (associação com ácido gama-aminobutirico 220 mg, cloridrato de papaverina 11 mg e pantotenato de cálcio 7 mg). Efeitos colaterais: hepatotoxicidade, hipotermia (em idosos), rash, diarréia, hipotensão, náuseas, vômitos, alopécia. Precauções: Úlcera péptica, AVC ou IAM recentes, coronariopatias, diabetes e glaucoma.

Betaistina: 1cp (24mg) 12/12h a 2cp 8/8h. Agonista H1 e potente antagonista H3 que melhora a microcirculação do ouvido interno; apresenta também efeito inibitório dose-dependente na geração do pico neural dos núcleos vestibulares lateral e médio. Efeitos colaterais: intolerância gástrica. Contra Indicações: úlcera péptica e feocromocitoma

Vasodilatadores por ação simpaticolítica

Agem por antagonismo às catecolaminas, por bloqueio dos receptores alfa.



Mesilato de diidroergocristina: 1 cp (1,5 mg) 2x/dia

Bloqueadores dos canais de cálcio

Alterações na concentração de cálcio na orelha interna são implicadas em desregulação da pressão endolinfática (hidropsia), liberação de neurotransmissores, degeneração de otocônias e contração das células ciliadas. Dessa forma, os bloqueadores atuariam regulando a homeostase do cálcio no ouvido interno em condições patológicas. Proporcionando ainda, maior fluxo de sangue para o ouvido interno através de vasodilatação. Também têm ação anti-histamínica, anticolinérgica central e sedativa.



Cinarizina (Stugeron®, Exit®): 2-3 cps de 25mg/dia por um período mínimo suficiente até o término da crise.

Flunarizina (Vertix®, Vertizine D®): 10 mg 1-2x/dia.

Efeitos colaterais: sinais extrapiramidais, depressão mental, sonolência, xerostomia, bulimia, ganho de peso. Os idosos são mais sensíveis aos seus efeitos. Estas drogas devem ser evitadas em indivíduos deprimidos, obesos, parkinsonianos e outras doenças extrapiramidais. Na gravidez deve-se pesar risco/benefício.



Ação antiagregante e moduladora de fluxo na microcirculação

Aumentam o fluxo sanguineo no labirinto e no sistema nervoso central, reduzem a adesão plaquetária e a deformação das hemácias, evitam vasoespasmos, otimizam a incorporação do oxigênio e da glicose pelas células sensoriais e/ou são anti-radicais livres.



Gingko Biloba (Tanakan® / Tebonin®): 80 a 120mg 1-2x/dia.

Pentoxifilina (Trental®): 400 mg 2-3x/dia. É uma xantina com ação hemorreológica, promovendoa restauração da elasticidade das hemácias, facilitando seu fluxo através dos capilares. Início de ação em 2-4 semanas. Efeitos Colaterais: sonolência, rash, agitação, convulsões, epigastralgia. Contra Indicações: hipersensibilidade, gestantes. Usar com cuidado em hipertensos e insuficiência renal.

Potencializadores do sistema gaba

Potencializam a ação do ácido gama-aminobutírico que é um neurotransmissor inibitório nas vias eferentes dos núcleos vestibulares e tem ação nas sinapses aferentes das células ciliadas dos canais semicirculares, utrículo e sáculo, desta maneira inibe o reflexo vestíbulo-ocular.



Clonazepam (Rivotril®): 0.25-0.5 mg 1-2x/dia.

Alprazolam (Frontal®): 0.25-0.5 mg/dia.

Efeitos Colaterais: sedação, síncope, sonolência, fraqueza, dificuldade de concentração, cefaléia, visão borrada, euforia, alucinações, ansiedade, hiperatividade, irritabilidade, hostilidade, agressividade, disartria, ataxia, tremores, anorexia e depressão cardiovascular ou respiratória.

Contra Indicações: miastenia gravis, glaucoma, gravidez, história de abuso de drogas.

Bloqueadores dopaminérgicos

Modulam neurônios vestibulares centrais, inibem o centro do vômito, bloqueio alfa adrenérgico, efeito anticolinérgico, inibindo a hiperexcitabilidade dos núcleos centrais (efeito sedativo).



Trifuoperazina (Stelapar®/Stelazine®): 2mg 2x/dia. Efeitos colaterais: insônia, hipercinesia, efeitos anticolinérgicos, espasmos musculares, incoordenação motora, hipotensão, retinopatia pigmentar, alteração da série branca ou plaquetária. Precauções: não usar em gravidez, lactação, cardiopatias, depressão SNC, discrasias sanguíneas, CA de mama, glaucoma, insuf. Hepática, parkinson, prostatismo, doenças respiratórias crônicas.

Sulpuride (Equilid®): 150mg a 300mg 2x/dia. Em crianças 1-3mg/Kg/dia.

Clorpromazina (Amplictil®): 25 mg IM 2-3x/dia por 2 ou mais dias. Por via oral é usada 25-300 mg/dia em adultos e 5-50mg/dia em crianças.

Antistamínicos anticolinérgicos

Bloqueiam a ação de neuromoduladores que podem levar à hiperexcitabilidade dos núcleos vestibulares: acetilcolina e histamina.



Dimenidrato (Dramin®): 50-100mg (VO-IM) a cada 4-8 hs, em crianças 1-1,5mg/Kg de 6-6hs (máx. 300 mg/dia). Efeitos Colaterais: sonolência, sedação, tontura, turvação visual, agitação, xerostomia, retenção urinária, diminui lactação. Crianças têm tendência a agitação. Idosos têm mais efeitos anticolinérgicos, vertigem, sedação, hipotensão. Não usar com outros anticolinérgicos ou depressores do SNC. Contra indicado em prostáticos.

Prometazina (Fenergan®): VO - 25 mg 2x/dia, em crianças 10-60 mg/dia. IM - 25mg cada 6 hs. Efeitos colaterais: sedação, hipotensão, reações anticolinérgicas. Contra Indicações: asma, glaucoma e hiperplasia prostática

Meclizina (Meclin®) 50mg VO 2x/dia. Efeitos colaterais: discreta sedação, aumentdo de secreção brônquica, dor de cabeça, fadiga, nervosismo, aumento do apetite, ganho de peso, náusea, diarréia, dor abdominal, boca seca, faringite, broncoespasmo, hepatite, hipotensão, palpitação. Contra-indicações: hipersensibilidade à meclizina. Possui vantagem em relação a cinarizina/flunarizina por ser bem tolerada por idosos.

Estabilizadores de membrana (anticonvulsivantes)

Agem em células nervosas hiperativas reduzindo a permeabilidade ao sódio e interferindo com o processo fundamental de geração do potencial de ação. Usadas principalmente em zumbidos.



Lidocaína (Xylocaína® 1% sem vasoconstritor): 1-2mg/kg em 3-4 minutos. Usada somente em teste prognóstico para avaliar a resposta a outros anticonvulsivantes.

Carbamazepina (Tegretol®): 200mg 3x/dia por 7 dias. A seguir aumentar 100mg/dia até atingir resultado clínico favorável. Nível terapêutico de 600mg.

Difenilhidantoína (Hidantal®): 100mg/dia por 7dias. A seguir acrescentar 100mg/dia até atingir resultado favorável (evitar doses > 600mg). Nível terapêutico de 400mg.

Os anticonvulsivantes são usados em zumbido principalmente se estes melhoraram no teste com lidocaína.



Medicação

Mecanismo de ação

Importância no tratamento

Indicação principal

Dose

Betaistina

Histaminérgico vasodilatador

primária

Doença de Mèniére

24-48 mg 12/12h

Carbamazepina

anticonvulsivante

primária

paroxismia

400 mg 12/12h

Gingko biloba

Antioxidante
Antiagregação plaquetária

secundária

Doença vascular

80-120 mg 12/12h

Nicergolina

Bloqueador receptor alfa-adrenérgico

secundária

Doença vascular

10-30 mg 12/12h

Pentoxifilina

Inibidor do TNF-alfa

secundária

Doença vascular

400 mg 12/12h

QUADRO 10 – Medicações usadas para tratamento de vertigem.

Crise aguda



QUADRO 11 - Tratamento da crise aguda.

Reabilitação vestibular

A reabilitação vestibular é uma estratégia terapêutica que tem por objetivo acelerar a compensação central, provocando um conjunto de mudanças fisiológicas no sistema nervoso central, com reprogramação dos núcleos vestibulares do tronco encefálico, onde há o processamento da integração sensorial visual, proprioceptiva e vestibular, a fim de restabelecer o equilíbrio. Esta adaptação provocada pelos exercícios utilizados na RV pode ser explicada pelos fenômenos de habituação e sensibilização neuronal, em que estímulos inócuos geram cada vez menos ativação neuronal e estímulos intensos provocam uma ativação neuronal cada vez mais rápida e antecipatória. Inicialmente, a RV foi idealizada para ser utilizada em afecções vestibulares periféricas, unilaterais e crônicas, porém ao longo do tempo verificou-se sua efetividade também nas vestibulopatias centrais, nas bilaterais e nas de início agudo, sobretudo nestas últimas, encurtando o tempo que normalmente levaria para ocorrer a compensação central (em torno de 30 dias num adulto hígido, podendo este período ser alterado por fatores como idade ou comorbidades).

Então, quando utilizada precocemente, a RV acelera a compensação vestibular e, quando as lesões forem irreversíveis, auxilia na melhora da vertigem ou do desequilíbrio. Convém lembrar que o tratamento etiológico é de fundamental importância ou o elemento principal para o maior sucesso no tratamento, que também depende da correta indicação da RV, do método utilizado e da expectativa de resultado tanto por parte do médico quanto do paciente. Muitas vezes, se a RV conseguir conferir maior independência a um paciente que anteriormente era restrito ao leito, por exemplo, o resultado já é considerado satisfatório.

A RV pode feita através de exercícios específicos (inicialmente desenvolvidos por Cawthorne e Cooksey34 na década de 40 para reabilitação de pacientes pós labirintectomia), que o paciente pode fazer em casa, ou pode-se lançar mãos de dispositivos de estimulação elétrica (Brainport Balance Device). Os exercícios são individualizados para cada paciente, sendo baseados em seus sintomas e deficiências analisados na posturografia de marcha. Se o paciente ainda apresentar resquícios de labirinto funcionante, opta-se por trabalhar em cima dos resíduos por meio da estimulação dos reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal. Se o paciente, porém, for labirintectomizado bilateral, deve-se substituir os reflexos por respostas motoras alternativas, com reprogramação central e resultados geralmente mais pobres. Há estudos comprovando a eficácia dos exercícios de reabilitação vestibular na melhora da tontura e diminuição de quedas numa determinada população feminina idosa estudada, bem como melhora na qualidade de vida de idosos portadores de alguma vestibulopatia periférica35,36. A RV na crise aguda também mostrou-se capaz de diminuir o tempo de compensação e intensidade dos sintomas bem como diminuiu a necessidade do uso dos sedativos labirínticos37, que sabidamente retardam o tempo de compensação quando utilizados de maneira inadequada.



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